外因死でも「死亡診断書」―入院中に亡くなった熱傷患者の死後対応
第120回医師国家試験 C問題 第72問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，70～72の問いに答えよ。 77歳の女性。熱傷のため救急車で搬入された。 現病歴：本日，自宅の風呂場から叫び声が聞こえ，息子が様子を見に行った。熱湯に患者の下半身がつかり，身動きがとれなくなっているところを発見され，なんとか浴槽から引きずり出された。息子が救急車を要請した。 既往歴：軽度認知症を指摘されている。高血圧症と糖尿病で降圧薬，血糖降下薬を内服している。 生活歴：息子と2人暮らし。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2，GCS14（E4V4M6）。身長154cm，体重50kg。体温36.8℃。心拍数108/分，整。血圧104/52mmHg。呼吸数22/分。SpO2 94％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。陰部，両側下肢から足底にかけてⅢ度熱傷を認める。虐待を疑うような徴候，身体所見は認めない。警察に報告し，事件性はないと判断された。熱傷範囲を示す。 検査所見：血液所見：赤血球486万，Hb 15.3g/dL，Ht 47％，白血球29,760（桿状核好中球1％，分葉核好中球92％，好酸球0％，好塩基球0％，単球5％，リンパ球2％），血小板27万，PT-INR 0.9（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.1g/dL，アルブミン3.3g/dL，総ビリルビン2.0mg/dL，AST 77U/L，ALT 27U/L，LD 350U/L（基準124～222），ALP 75U/L（基準38～113），γ-GT 15U/L（基準9～32），アミラーゼ93U/L（基準44～132），CK 250U/L（基準41～153），尿素窒素37mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，血糖280mg/dL，HbA1c 8.3％（基準4.9～6.0），総コレステロール237mg/dL，Na 145mEq/L，K 4.5mEq/L，Cl 103mEq/L。CRP 9.6mg/dL。
集中治療を継続したが改善を認めず，患者は入院5日目に死亡した。 死亡後の対応で正しいのはどれか。
- a.系統解剖を行う。
- b.病死と判断する。
- c.警察に遺体を引き渡す。
- d.死亡診断書を発行する。
- e.医療安全支援センターに届け出る。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
医師が自ら診療していた患者が、診療中の傷病に関連して死亡した場合は、外因死であっても死亡診断書を交付します。熱湯による熱傷は、経過中に敗血症や多臓器不全で亡くなっても原死因が外因であるため、死因の種類は「病死及び自然死」ではなく「不慮の外因死（その他）」とし、傷害発生の日時・場所・状況を追加事項に記入します。医師法第21条の異状死体の届出は来院時に済み、事件性も否定されているため、遺体を警察へ引き渡す必要はなく、教育目的の系統解剖も不要です。医療安全支援センターは医療相談の窓口であり、医療事故の報告先である医療事故調査・支援センターとは別組織である点も紛らわしいので注意が必要です。「死亡診断書か死体検案書か」と「外因死か病死か」を別の軸で考えることが、死亡診断書を正しく作成するための基本となります。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
77歳の女性が自宅浴槽の熱湯で、陰部と両下肢に37％のⅢ度熱傷を負った。熱傷予後指数（PBI: Prognostic Burn Index＝熱傷指数＋年齢）は37＋77＝114と100を超え、コントロール不良の糖尿病も合併していて感染症を起こしやすく、当初から救命が極めて困難と予測される重症例であった。集中治療を続けたが入院5日目に死亡した。広範囲熱傷では、急性期を越えた後の死因として敗血症や多臓器不全が多く、本例もその経過と考えられる。 来院時に虐待の徴候はなく、警察に報告したうえで事件性はないと判断されている。
死亡後の対応の考え方
設問は、入院中に死亡した外因（熱傷）による患者について、医師が死亡後にとるべき対応を問うている。次の3点を順に確認するとよい。 1. 死亡診断書か死体検案書か 自ら診療していた患者が、診療していた傷病に関連して死亡した場合、医師は死亡診断書を交付する。診療していない者の死体を検案した場合は死体検案書を交付する。本例は入院5日間にわたり熱傷を治療していた患者であり、死亡診断書の交付となる。 2. 死因の種類 死因は熱湯による熱傷とその合併症であり、病気による死亡（病死及び自然死）ではなく、外因死である。死亡診断書には「不慮の外因死」のうち「その他」を選び、傷害が発生した日時・場所（住居）・手段と状況（自宅浴槽の熱湯につかった）などの外因死の追加事項を記入する。外因死であることは、死亡診断書を交付できないことを意味するわけではない。 3. 警察への届出・解剖の要否 医師法第21条では、死体を検案して異状があると認めたときは24時間以内に所轄警察署へ届け出る義務がある。本例は来院時にすでに警察へ報告され、事件性がないと判断されている。死因も治療経過から明らかであり、司法解剖などを目的に遺体を警察へ引き渡す必要はない。また医療行為に起因する予期しない死亡でもないため、医療事故として報告する対象にもならない。
選択肢考察
- ×a. 系統解剖を行う。
誤り。系統解剖（正常解剖）は、医学・歯学教育のために人体の正常構造を学ぶ目的で行う解剖であり、生前に本人が献体の意思を登録している遺体などを対象とする。死亡した患者の死後対応として行うものではない。本例は死因が治療経過から明らかで事件性も否定されており、死因究明のための解剖（司法解剖・行政解剖など）も必要ない。なお、病態の解明や医療の検証のために遺族の承諾を得て病理解剖を依頼することはありうるが、必須の対応ではない。
- ×b. 病死と判断する。
誤り。本例の死亡は、熱湯による熱傷という外部からの要因が原因であり、その後の敗血症や多臓器不全による死亡であっても、起点となった傷害が外因である限り外因死に分類する。死亡診断書の死因の種類では「不慮の外因死」の「その他」に該当する（「煙、火災及び火焔による傷害」は火災や炎による場合で、熱湯による熱傷は含まない）。「病死及び自然死」とするのは誤りである。
- ×c. 警察に遺体を引き渡す。
誤り。遺体を警察に引き渡すのは、犯罪が疑われ検視や司法解剖が必要な場合などである。本例は来院時に警察に報告し、虐待を含めて事件性がないと判断されている。死因も入院中の治療経過から明らかであり、遺体を警察へ引き渡す必要はない。遺体は死亡診断書とともに遺族へ引き渡す。
- ○d. 死亡診断書を発行する。
正しい。本例は入院して治療を受けていた患者が、診療していた傷病（重症熱傷）に関連して死亡したものであり、診療を担当した医師が死亡診断書を交付する。外因死であっても、診療中の傷病に関連する死亡で異状がなく、事件性もすでに否定されていれば、死亡診断書を交付できる。死因欄には、直接死因（敗血症・多臓器不全など）からさかのぼって原死因となった熱傷までを因果関係の順に記入し、死因の種類は「不慮の外因死（その他）」とし、傷害発生の日時・場所・状況を外因死の追加事項に記入する。
- ×e. 医療安全支援センターに届け出る。
誤り。医療安全支援センターは、医療法に基づいて都道府県や保健所設置市・特別区などに設置され、患者・家族からの医療に関する苦情や相談への対応、医療機関への助言・情報提供を行う機関である。死亡例を届け出る窓口ではない。また、医療に起因する予期しない死亡を報告する先は医療事故調査・支援センター（医療事故調査制度）であるが、本例は熱傷そのものによる死亡で、医療に起因する予期しない死亡には当たらないため、こちらへの報告も不要である。
死亡診断書と死体検案書
・死亡診断書: 医師が自ら診療していた患者が、その傷病に関連して死亡した場合に交付する。最終診察から24時間を超えていても、診療中の傷病に関連する死亡であれば、改めて診察したうえで交付できる。 ・死体検案書: 診療していなかった者の死亡、または診療中の傷病と関連しない死亡（外因による死亡を含む）で、死体を検案した場合に交付する。 ・様式は同一で、表題の不要な方を二重線で消して用いる。
死因の種類（死亡診断書）
1. 病死及び自然死 外因死: 不慮の外因死（2. 交通事故、3. 転倒・転落、4. 溺水、5. 煙、火災及び火焔による傷害、6. 窒息、7. 中毒、8. その他）、その他及び不詳の外因死（9. 自殺、10. 他殺、11. その他及び不詳の外因） 12. 不詳の死 外因死では、傷害発生の日時・場所・手段と状況などを追加事項欄に記入する。
医師法第21条（異状死体等の届出義務）
医師は、死体または妊娠4月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。
解剖の種類
・系統解剖（正常解剖）: 教育目的。献体による。 ・病理解剖: 病死の原因や病態の解明、治療効果の検証のため。遺族の承諾が必要。 ・司法解剖: 犯罪に関係する、またはその疑いのある死体に対し、刑事訴訟法に基づき裁判所の鑑定処分許可状を得て行う。遺族の承諾は不要。 ・行政解剖: 犯罪の疑いはないが死因が不明な死体について、死因究明を目的に行う。監察医制度のある地域では監察医が遺族の承諾なしに行える。 ・調査法解剖（新法解剖）: 死因・身元調査法（2013年施行）に基づき、警察署長の判断で行う死因究明のための解剖。遺族の承諾は不要。
医療事故調査制度
医療に起因し（または起因すると疑われ）、管理者が予期しなかった死亡・死産が発生した場合、医療機関の管理者は医療事故調査・支援センター（日本医療安全調査機構）に報告し、院内調査を行う。医療安全支援センター（相談窓口）とは別の組織である。
POINT
・自ら診療中の患者が、診療中の傷病に関連して死亡した場合は死亡診断書を交付する。 ・熱傷による死亡は、経過中の敗血症・多臓器不全による死亡であっても外因死（不慮の外因死・その他）である。外因死でも死亡診断書は交付できる。 ・医師法第21条: 異状死体は24時間以内に所轄警察署へ届け出る。本例は来院時に警察が関与し事件性は否定済み。 ・系統解剖は教育目的、病理解剖は遺族の承諾が必要、司法解剖は犯罪の疑いがある場合。 ・医療安全支援センターは医療に関する相談窓口であり、医療事故の報告先は医療事故調査・支援センターである。