血圧が「正常」でも油断禁物―広範囲熱傷の初期に指先が教えてくれるショックのサイン

症例の整理

77歳の女性が浴槽の熱湯に下半身がつかったまま動けなくなり、救急搬送された。高血圧症・糖尿病・軽度認知症を背景にもつ高齢者の熱湯熱傷（scald burn）である。虐待の徴候はなく、警察に報告したうえで事件性は否定されている。

熱傷の重症度

・深度: 陰部と両下肢から足底にかけてⅢ度熱傷。 ・面積: 成人の熱傷面積は9の法則（Rule of nines）で概算する。下肢は片側18％（前面9％＋後面9％）、陰部は1％であるため、18％×2＋1％＝37％となる。 ・Ⅲ度熱傷が10％以上であり、Artzの基準では重症熱傷に該当し、熱傷専門施設での管理が必要な広範囲熱傷である。さらに熱傷指数（BI: Burn Index＝Ⅲ度面積＋Ⅱ度面積×1/2）は37、これに年齢を加えた熱傷予後指数（PBI: Prognostic Burn Index）は37＋77＝114となり、100を超えるため救命は極めて困難と予測される。

循環動態の評価

広範囲熱傷では、熱傷部位から放出される炎症性メディエーターにより全身の毛細血管透過性が亢進し、血漿成分が血管外（間質・熱傷創）へ大量に漏出する。この結果、受傷後早期から循環血液量減少性ショック（熱傷ショック）が進行する。本例では以下の所見がこれを示している。 ・心拍数108/分の頻脈、呼吸数22/分の頻呼吸。 ・血圧104/52mmHgは一見保たれているが、高血圧症で降圧薬を内服している患者にとっては相対的な低下と考えるべきである。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約1.0で、循環血液量の不足を示唆する。 ・Hb 15.3g/dL、Ht 47％と高齢女性としては高値で、血漿成分の喪失による血液濃縮がうかがえる。 ・尿素窒素37mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL（BUN/Cr比 約37で20を超える）は腎前性の変化を示す。 ・意識レベルJCSⅠ-2の軽度障害は、認知症の影響もありうるが、脳灌流低下の可能性も考慮する。 そのほか、白血球29,760/μL・CRP 9.6mg/dLは熱傷による強い全身性炎症反応を、LD・CK・ASTの上昇は組織（筋肉・赤血球など）の熱損傷を、血糖280mg/dL・HbA1c 8.3％はコントロール不良の糖尿病とストレス高血糖を反映する。

設問の考え方

設問は「この患者で認められる身体所見」である。上記の整理から、本例の病態の中心は熱傷による循環血液量減少であり、それに伴って末梢循環が悪化していることを示す所見を選べばよい。慢性疾患の所見や、循環血液量が過剰なときの所見は当てはまらない。

熱傷面積の算定法

・9の法則（成人）: 頭頸部9％、上肢各9％、体幹前面18％、体幹後面18％、下肢各18％、陰部1％。 ・5の法則: 小児・乳児で頭部の比率が大きいことを考慮した概算法。 ・手掌法: 患者本人の手掌（指を含む）が体表面積の約1％に相当する。散在する熱傷に便利である。 ・Lund & Browderの法則: 年齢別に部位の比率を補正した、より正確な方法。 面積の算定にはⅡ度以上の熱傷を含め、Ⅰ度熱傷（発赤のみ）は含めない。

熱傷深度

・Ⅰ度（表皮熱傷）: 発赤・疼痛。瘢痕を残さず治る。 ・浅達性Ⅱ度（SDB）: 水疱形成、水疱底は赤色、強い疼痛。1～2週間で治癒し、瘢痕は残りにくい。 ・深達性Ⅱ度（DDB）: 水疱底は白色、疼痛は軽い。治癒に3～4週間を要し、瘢痕を残しやすい。 ・Ⅲ度（皮膚全層）: 白色・羊皮紙様あるいは炭化、痛覚は消失。自然治癒は期待できず植皮を要する。

重症度の指標

・Artzの基準（重症）: Ⅱ度30％以上、Ⅲ度10％以上、顔面・手足・陰部のⅢ度熱傷、気道熱傷、軟部組織損傷や骨折の合併、電撃傷など。 ・BI（Burn Index）＝Ⅲ度面積(％)＋Ⅱ度面積(％)×1/2。10～15以上で重症とされる。 ・PBI（Prognostic Burn Index）＝BI＋年齢。100以上は予後不良、120以上は致死的熱傷の目安とされる。

熱傷ショック

受傷直後から約48時間は、毛細血管透過性の亢進により血漿成分が血管外へ漏出し、循環血液量減少性ショックをきたす（ショック期）。血液濃縮（Ht上昇）、頻脈、尿量減少、CRT延長などを示す。その後、漏出した水分が血管内へ戻ってくる時期（リフィリング期）には、肺水腫や心不全に注意する。さらに感染、敗血症、多臓器不全が死因の上位を占める時期へと移行する。

高齢者の熱湯熱傷

高齢者や認知症患者、乳幼児は浴槽内での熱傷を起こしやすく、皮膚が薄いため同じ温度・時間でも深い熱傷になりやすい。虐待やネグレクトの可能性も常に評価する必要がある。