煤と焦げた毛髪が告げる危険―「胸部X線正常」に油断しない気道熱傷の評価
第116回医師国家試験 C問題 第38問
国試問題にチャレンジ
56歳の男性。自宅火災があり，初期消火を行おうとしたところ顔面，両手に受傷し救急搬送された。咽頭痛と咳嗽を訴えている。意識は清明。体温36.0℃。心拍数124/分，整。血圧140/90mmHg。呼吸数24/分，喘鳴を聴取する。SpO2 99％（マスク6 L/分酸素投与下）。顔面および口腔に煤が付着しており，毛髪が焼けている。胸部エックス線写真では異常を認めない。 次に行うべき検査として適切なのはどれか。
- a.胸部MRI
- b.気管支鏡検査
- c.肺動脈造影検査
- d.肺血流シンチグラフィ
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
火災での受傷後に顔面熱傷、毛髪の焦げ、口腔の煤、咽頭痛、喘鳴がみられる場合は気道熱傷（吸入損傷）を疑い、気管支鏡で喉頭から気管・気管支の粘膜を直接観察して診断と重症度を評価します。気道熱傷では受傷直後の胸部エックス線やSpO2が正常でも否定できず、喉頭浮腫は数時間から24時間で進行するため、所見に応じて早期の気管挿管を判断することが重要です。MRIは救急の気道評価に不向きで、肺動脈造影や肺血流シンチグラフィは肺血管の検査、Curling潰瘍を念頭に置いた消化管内視鏡は急性期に優先されるものではありません。火災患者では一酸化炭素中毒やシアン中毒の合併も多く、SpO2に頼らずCOヘモグロビンや乳酸を確認する姿勢が求められます。「見た目が落ち着いていても気道は後から悪化する」という視点は、熱傷診療にとどまらず救急における気道管理全般の基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・56歳男性。自宅火災で初期消火を試みた際に、顔面と両手を受傷した（閉鎖空間での火災・煙への曝露）。 ・咽頭痛と咳嗽を訴え、喘鳴を聴取する。呼吸数24/分、心拍数124/分と頻呼吸・頻脈がある。 ・顔面と口腔内に煤が付着し、毛髪が焼けている。 ・SpO2は酸素投与下で99％、胸部エックス線は正常。
診断へのプロセス
閉鎖空間での火災、顔面熱傷、鼻毛・毛髪の焦げ、口腔内や鼻腔内の煤、嗄声・咽頭痛、喘鳴、煤の混じった痰などは、気道熱傷（吸入損傷：熱や煙・有毒ガスを吸い込んで起こる気道・肺の障害）を疑う典型的な所見である。本例はその多くを満たし、喘鳴から上気道の浮腫・狭窄がすでに始まっている可能性がある。 気道熱傷の特徴は、受傷直後には症状や胸部エックス線所見が乏しく、数時間〜24時間程度かけて喉頭・声門周囲の浮腫が進み、急に気道閉塞をきたしうる点である。したがって「胸部エックス線正常」「SpO2が保たれている」ことは気道熱傷を否定する根拠にならない。また一酸化炭素中毒を合併していると、パルスオキシメータは一酸化炭素ヘモグロビンを酸素化ヘモグロビンと区別できず、SpO2が見かけ上高く表示される点にも注意が必要である。
設問への考え方
気道熱傷の診断と重症度評価には、気管支鏡で喉頭から気管・気管支の粘膜を直接観察するのが最も確実である。煤の付着、発赤、浮腫、びらん・潰瘍などを確認し、気道浮腫が強ければ早期に気管挿管して気道を確保する。実際には気管挿管と同時に、あるいは挿管チューブ越しに気管支鏡を行うことも多い。並行して動脈血ガス分析（CO-オキシメトリーによる一酸化炭素ヘモグロビン〈COHb〉の測定を含む）も行う。
選択肢考察
- ×a. 胸部MRI
MRIは撮像に時間がかかり、強い磁場のため使える医療機器も限られるので、気道閉塞の危険がある救急患者には不向きである。また気道粘膜の熱傷を評価する手段にはならない。肺実質の評価が必要なら胸部CTで足りる。
- ○b. 気管支鏡検査
気道熱傷が強く疑われる本例で、診断と重症度判定のために最も有用な検査である。喉頭・気管・気管支の粘膜を直接観察し、煤の付着、発赤、浮腫、びらん・潰瘍の有無や範囲を評価できる。所見に応じて早期の気管挿管による気道確保の判断を行い、気道内の煤や分泌物の吸引にも用いられる。
- ×c. 肺動脈造影検査
肺動脈造影は肺血栓塞栓症や肺動静脈奇形などの肺血管病変の評価に用いる。本例の病態は気道の熱傷であり、肺血管を評価する意味はない。現在は肺血栓塞栓症の診断でも造影CTが主に用いられる。
- ×d. 肺血流シンチグラフィ
放射性同位元素で標識した大凝集アルブミン（MAA）を静注して肺の血流分布を見る検査で、肺血栓塞栓症の診断などに用いる。気道の損傷を評価することはできず、本例には不要である。
- ×e. 上部消化管内視鏡検査
広範囲熱傷では、ストレスによる急性胃・十二指腸粘膜病変（Curling潰瘍）を起こすことがあるが、受傷後しばらくしてから発症するもので、受傷直後に行う検査ではない。現時点では気道の評価と確保が優先される。
気道熱傷（吸入損傷）の分類
・上気道型：声門より上の熱による損傷。高温の空気は上気道で冷却されるため、熱損傷の主体は咽頭・喉頭である。喉頭浮腫による上気道閉塞が問題になる。 ・下気道型（化学損傷）：煙に含まれる有毒物質（アルデヒド、塩化水素、アンモニアなど）による気管支・肺胞の化学的損傷。気管支攣縮、浮腫、気管支漏、無気肺、肺炎、ARDSなどを起こす。高温の水蒸気は熱容量が大きく下気道まで熱損傷を起こしうる。 ・全身中毒：一酸化炭素中毒、シアン化物中毒（合成樹脂などの燃焼による）。
気道熱傷を疑う所見
閉鎖空間での受傷、顔面熱傷、鼻毛や眉毛・毛髪の焦げ、口腔・鼻腔の煤、煤の混じった痰、嗄声、咽頭痛、喘鳴、呼吸困難。
初期対応のポイント
・気道浮腫は受傷後数時間〜24時間で進行するため、疑いが強ければ早期に気管挿管を行う（浮腫が進んでからでは挿管が困難になる）。 ・高濃度酸素を投与する（一酸化炭素ヘモグロビンの解離を早める）。 ・動脈血ガス分析でCOHb、乳酸値（シアン中毒で上昇）を確認する。シアン中毒が疑われればヒドロキソコバラミンを投与する。 ・一酸化炭素中毒ではSpO2が見かけ上正常〜高値を示すため、SpO2に頼らない。
POINT
・顔面熱傷、毛髪の焦げ、口腔・鼻腔の煤、嗄声・喘鳴→気道熱傷を疑う。 ・診断と重症度評価には気管支鏡検査が最も有用。 ・受傷早期は胸部エックス線やSpO2が正常でも否定できない。喉頭浮腫は数時間〜24時間で進行するため、早期の気管挿管を考慮する。 ・火災では一酸化炭素中毒・シアン中毒の合併に注意（SpO2は当てにならず、COHbを測る）。