初めての歩行で崩れ落ちた―術後ショックの正体と「まず打つ一手」
第99回医師国家試験 C問題 第15問
国試問題にチャレンジ
60歳の女性。右大腿骨頸部骨折のため入院して手術を受けた。手術前は血圧122/78mmHgで，心電図と胸部エックス線写真とに異常はなかった。術後7日間臥床していたが，リハビリテーションのために歩行訓練を始めたところ，訓練の途中で，突然息苦しくなり，気分が悪くなってうずくまった。呼吸数36/分。脈拍128/分，整。血圧80/42mmHg。顔色は不良で発汗がある。胸部にⅡ音の亢進を認めるがラ音は聴取しない。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：PaO2 48Torr，PaCO2 26Torr。マスクによる酸素吸入を行い，静脈路を確保した。 まず投与するのはどれか。
- a.ジアゼパム
- b.プロプラノロール
- c.プロカインアミド
- d.ドパミン
- e.アミノフィリン
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
術後の長期臥床後、初回歩行時に突然生じた呼吸困難は、深部静脈血栓症を塞栓源とする急性肺血栓塞栓症をまず考えます。ラ音がないのに著しい低酸素血症と低二酸化炭素血症を認め、Ⅱ音亢進が肺高血圧を示し、血圧低下を伴えば急性右心不全による閉塞性ショック（広範型）です。酸素投与・静脈路確保に続いて昇圧・強心薬で循環を支える必要があり、選択肢ではドパミンが該当します。代償性の頻脈を抑えるβ遮断薬や抗不整脈薬、呼吸を抑える鎮静薬、気管支拡張薬はいずれも病態に合わず、大量輸液も右室拡大を悪化させうるため避けます。並行してヘパリンによる抗凝固療法、ショック例では血栓溶解療法を速やかに行い、術後の予防策も含めて理解しておくことが急変対応の基本になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・背景: 60歳女性、右大腿骨頸部骨折の手術後に7日間ベッド上で安静にしていた。下肢の整形外科手術と長期臥床は、深部静脈血栓症（DVT: deep vein thrombosis）の代表的な危険因子である。 ・発症状況: 臥床後はじめて歩行訓練を始めた途中で、突然の呼吸困難と気分不良が出現した。離床・歩行により下肢の筋肉が収縮して静脈血流が増えると、下肢静脈内の血栓がはがれて肺動脈へ流れ込みやすくなる。安静解除後の初回歩行、排便、体位変換などは発症の典型的なきっかけである。 ・バイタルサイン: 呼吸数36/分（頻呼吸）、脈拍128/分（頻脈）、血圧80/42mmHg（術前122/78mmHgから著明に低下）、顔色不良と発汗（末梢循環不全の徴候）があり、ショック状態である。 ・身体所見: 心音のⅡ音亢進（肺動脈成分の亢進を示唆し、肺動脈圧の上昇を反映する）を認める一方、ラ音はなく、左心不全による肺水腫や肺炎を示す所見はない。 ・動脈血ガス: PaO2 48Torrと著明な低酸素血症、PaCO2 26Torrと低二酸化炭素血症。低酸素と頻呼吸に伴う過換気を示す。術前の心電図・胸部X線に異常がなく、もともとの心肺疾患も考えにくい。
診断
術後の長期臥床後、初回歩行時の突然の呼吸困難、胸部聴診で異常が乏しいにもかかわらず著しい低酸素血症があること、肺高血圧を示すⅡ音亢進、そしてショックから、下肢DVTを塞栓源とする急性肺血栓塞栓症（PTE: pulmonary thromboembolism）を最も強く疑う。血圧低下（ショック）を伴うため、重症度は最も重い「広範型（massive）」に当たる。 鑑別として、急性心筋梗塞（術前心電図正常だがⅡ音亢進や低酸素の程度からは考えにくい）、気胸（片側の呼吸音減弱がない）、気管支喘息発作（喘鳴がない）、心原性肺水腫（ラ音がない）などが挙がるが、臨床経過と所見はいずれよりもPTEに合致する。
ショックの機序と初期治療の考え方
肺動脈が血栓で閉塞すると、右心室は急に高い圧に逆らって血液を送り出さなければならなくなり、急性右心不全に陥る。右心室から左心室へ送られる血液が減るため左心室の充満が低下し、心拍出量が落ちて血圧が低下する（閉塞性ショック）。さらに拡張した右心室が心室中隔を左室側へ押し、左室の充満をいっそう妨げる。低血圧で冠血流が減ると、負荷のかかった右心室の心筋虚血が進み、悪循環に陥る。 そのため、酸素投与と静脈路確保の次に必要なのは、血圧と心拍出量を保つ循環管理（強心薬・昇圧薬）と、血栓そのものへの治療（抗凝固療法、ショック例では血栓溶解療法など）である。本問の選択肢の中で、低下した血圧を上げ循環を支えられる薬はドパミンのみである。
選択肢考察
- ×a. ジアゼパム
ベンゾジアゼピン系の抗不安薬・鎮静薬で、けいれん発作の停止にも用いられる。本例は不安やけいれんで呼吸困難が起きているのではなく、ショックを伴う肺血栓塞栓症である。ジアゼパムは呼吸抑制と血圧低下をきたしうるため、低酸素血症とショックがある状態ではかえって危険であり、まず投与する薬ではない。
- ×b. プロプラノロール
非選択的β遮断薬である。本例の頻脈は、低下した心拍出量を補うための代償反応であり、これを抑えると心拍出量がさらに減る。またβ遮断薬は心収縮力を弱め、血圧をさらに下げるため、急性右心不全によるショックでは禁忌に近い。加えてβ2受容体も遮断するため気管支収縮を招くおそれもある。
- ×c. プロカインアミド
Naチャネル遮断作用をもつⅠa群の抗不整脈薬で、心室頻拍や心房細動などの頻脈性不整脈に用いられる。本例の脈は整で、頻脈は洞性頻脈（ショックに対する代償）と考えられ、治療すべき不整脈はない。プロカインアミドには陰性変力作用と血管拡張による血圧低下作用があり、ショック時には循環をさらに悪化させる。
- ○d. ドパミン
ドパミンはカテコラミンの一種で、中等量ではβ1受容体刺激により心収縮力と心拍出量を高め、高用量ではα1受容体刺激により血管を収縮させて血圧を上げる。本例は広範型肺血栓塞栓症による急性右心不全・閉塞性ショックであり、酸素投与と静脈路確保に続いて、血圧を保ち右心室の冠血流を維持するために昇圧・強心薬を投与することが必要である。選択肢の中で循環を支える作用をもつのはドパミンのみであり、まず投与する薬として適切である。
- ×e. アミノフィリン
テオフィリン製剤（キサンチン誘導体）の気管支拡張薬で、気管支喘息発作やCOPD（慢性閉塞性肺疾患）増悪に用いられることがある。本例の低酸素血症は気道の狭窄ではなく、肺動脈の閉塞によって換気はあるのに血流がない領域が生じる（換気血流比の不均等）ことによるため、気管支拡張薬では改善しない。喘鳴などの気道狭窄の所見もない。さらに頻脈や不整脈を誘発しうるため、頻脈を伴うショックの患者には不適切である。
急性肺血栓塞栓症の概要
・塞栓源の大部分は下肢や骨盤内の深部静脈血栓である。静脈血栓の形成にはVirchowの3要因（血流のうっ滞、血管内皮障害、血液凝固能の亢進）が関与する。 ・危険因子: 手術（とくに股関節・膝関節の手術や大腿骨骨折手術などの整形外科手術）、長期臥床、悪性腫瘍、妊娠・産褥、経口避妊薬（エストロゲン製剤）、肥満、長時間の座位（いわゆるエコノミークラス症候群）、先天性凝固異常（アンチトロンビン欠乏症、プロテインC・S欠乏症など）、抗リン脂質抗体症候群など。 ・症状: 突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、血痰など。重症例ではショックに陥る。 ・所見: 低酸素血症と低二酸化炭素血症（過換気による）、開大したA-aDO2（肺胞気-動脈血酸素分圧較差）、Ⅱ音肺動脈成分の亢進。心電図では洞性頻脈、右側胸部誘導の陰性T波、SⅠQⅢTⅢパターン、右脚ブロックなど（いずれも特異度は低い）。胸部X線は正常のことも多い。 ・検査: Dダイマー（陰性であれば除外に有用）、心エコー（右室拡大、心室中隔の平坦化）、造影CT（肺動脈内の血栓の描出。現在の確定診断の中心）、肺換気血流シンチグラフィ、下肢静脈エコーなど。
重症度と治療
・ショックや持続する低血圧を伴うものは高リスク（広範型）とされ、死亡率が高い。 ・呼吸管理: 酸素投与。必要に応じて人工呼吸管理。 ・循環管理: 昇圧・強心薬を用いる。現在のガイドラインでは、血管収縮作用の強いノルアドレナリンや、強心作用をもつドブタミンがよく用いられ、ドパミンも選択肢の一つである。輸液は少量にとどめる。右心室はすでに拡大しており、大量に輸液すると右心室がさらに拡張して心室中隔が左室を圧迫し、かえって心拍出量を下げるおそれがある。 ・抗凝固療法: 診断が強く疑われた時点で、禁忌がなければ未分画ヘパリンの静注を速やかに開始する（血栓の進展と再発を防ぐ）。その後はワルファリンや直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）に移行する。 ・血栓溶解療法: ショックを伴う例では組織プラスミノゲン活性化因子（t-PA）などによる血栓溶解療法を考慮する。出血リスクの高い例や効果不十分な例では、カテーテル治療や外科的血栓摘除術、重症例では経皮的心肺補助（PCPS）を用いる。 ・下大静脈フィルター: 抗凝固療法が行えない場合などに考慮する。
予防
術後は早期離床、下肢の運動、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法を行い、リスクの高い患者では低分子量ヘパリンなどの抗凝固薬による予防を行う。
POINT
・術後の長期臥床後、初めての歩行時の突然の呼吸困難は、肺血栓塞栓症を第一に考える。 ・低酸素血症と低二酸化炭素血症、Ⅱ音亢進（肺高血圧）、ラ音のない呼吸困難が特徴である。 ・ショックを伴う例（高リスク・広範型）は、急性右心不全による閉塞性ショックである。酸素投与、静脈路確保、昇圧・強心薬（ドパミン、ドブタミン、ノルアドレナリン）で循環を保ち、ヘパリンによる抗凝固療法や血栓溶解療法を速やかに行う。 ・β遮断薬、Ⅰa群抗不整脈薬、鎮静薬は血圧や呼吸をさらに悪化させるため不適切である。代償性の洞性頻脈を薬で抑えてはならない。 ・大量輸液は右心室の拡大を悪化させうるため、輸液は少量にとどめる。