蘇生しても戻らない心拍―肺塞栓による心停止で「流れ」を取り戻すECMO

所見の整理

・68歳女性。1か月前に乳癌と診断され手術待機中である。悪性腫瘍は凝固能を高め、静脈血栓塞栓症の重要な危険因子となる。 ・身長158cm、体重72kgでBMIは約28.8と肥満であり、これも危険因子である。 ・トイレへの歩行（臥位・座位からの立ち上がり、排便時のいきみ）を契機に突然の呼吸困難を来して倒れた。体動で下肢の静脈血栓が遊離して肺へ飛ぶ典型的な発症状況である。 ・意識障害（JCS Ⅰ-3：開眼しているが名前・生年月日が言えない）、頻脈118/分、血圧78/46mmHg、頻呼吸36/分、高流量酸素下でもSpO2 90％であり、低酸素血症を伴うショック状態である。 ・Ⅱ音の亢進（肺動脈弁成分の亢進による）は肺高血圧を示す。呼吸音は正常で、気胸、肺炎、喘息発作、心不全による肺水腫は考えにくい。「呼吸音が正常なのに著しい低酸素」という組み合わせは肺塞栓を強く疑わせる。 ・心エコーでの左心の圧排像は、圧負荷で拡大した右室が心室中隔を左室側へ押す所見（短軸像で左室がD字型になる）であり、急性右心負荷を意味する。 ・造影CTで肺動脈の広範囲と下肢深部静脈に血栓を確認し、深部静脈血栓症を塞栓源とする急性肺血栓塞栓症と確定した。

重症度と経過

ショックを伴う急性肺血栓塞栓症は高リスク（広範型）に分類され、致死率が高い。ヘパリンを投与した後、ベッド移動の動作を契機に脈が触れなくなった。残存する下肢静脈血栓の再遊離などで肺動脈の閉塞がさらに進み、右室が血液を送り出せなくなって心停止（多くは無脈性電気活動〈PEA〉の形をとる）に陥ったと考えられる。

設問の考え方

心肺蘇生を続けても自己心拍が再開しない原因は、肺動脈という「流路そのものの閉塞」である。電気的な治療や予防的な処置では状況は変わらない。必要なのは、閉塞した肺循環を迂回して全身の循環と酸素化を直ちに肩代わりする手段であり、それが静脈脱血・動脈送血型の体外式膜型人工肺（VA-ECMO）である。ECMOで循環を確保したうえで、血栓溶解療法、カテーテル的血栓除去、外科的血栓摘除術などで閉塞の原因を取り除く。

急性肺血栓塞栓症の重症度と治療

・高リスク（ショック、持続する低血圧、心停止）：抗凝固療法（未分画ヘパリン）に加え、血栓溶解療法（組織プラスミノーゲンアクチベーター〈t-PA〉製剤）を考慮する。血栓溶解が禁忌・無効な場合は外科的血栓摘除術やカテーテル治療を行う。循環が保てない、または心停止の場合はVA-ECMOを導入する。心肺蘇生中で肺塞栓が強く疑われる場合には血栓溶解薬の投与も考慮される。 ・中リスク（血圧は保たれるが右心機能障害や心筋障害マーカー上昇あり）：抗凝固療法を基本とし、悪化に備えて厳重に監視する。 ・低リスク：抗凝固療法。

抗凝固療法の流れ

急性期は即効性のある未分画ヘパリン（またはフォンダパリヌクス）で開始し、その後ワルファリンや直接経口抗凝固薬（DOAC）による維持療法へ移行する。誘因が持続する担癌患者では長期間の継続が検討される。

静脈血栓塞栓症の危険因子（Virchowの3要素）

・血流の停滞：長期臥床、肥満、長時間の座位、下肢麻痺 ・血管内皮障害：手術、外傷、カテーテル ・凝固能亢進：悪性腫瘍、妊娠・産褥、経口避妊薬、抗リン脂質抗体症候群、アンチトロンビン・プロテインC/S欠乏症

肺血栓塞栓症の典型的な所見

突然の呼吸困難・胸痛、頻呼吸・頻脈、聴診で異常に乏しいのに低酸素血症、Ⅱ音（肺動脈成分）亢進、心エコーで右室拡大と心室中隔の扁平化、血液ガスで低酸素血症と低二酸化炭素血症、Dダイマー上昇。確定診断は造影CTが中心である。

補足：VA-ECMOとVV-ECMO

VA-ECMOは静脈から脱血し動脈へ送血して循環と呼吸の両方を補助する。VV-ECMOは静脈から脱血し静脈へ戻すため呼吸のみを補助し、自己心拍が保たれている重症呼吸不全に用いる。循環が破綻した本例ではVA-ECMOが必要である。