いびきが映す全身の負担―睡眠時無呼吸で血圧と赤血球が上がるわけ

所見の整理

・29歳男性。主訴は日中の強い眠気（日中過眠）で、仕事に支障が出ている。 ・1年前から、睡眠中の激しいいびきと呼吸停止（無呼吸）を家族に指摘されている。 ・身長160cm、体重95kgで、BMI（体格指数）＝95÷1.6²≒37.1kg/m²である。日本肥満学会の基準ではBMI 35以上を高度肥満とし、本例はこれに当たる。 ・両側の口蓋扁桃がⅡ度に腫大している。Ⅱ度は、扁桃が前口蓋弓を越えて突出するが、正中には達しない程度を指す。

診断に至るプロセス

いびき・目撃された無呼吸・日中過眠の三つがそろい、上気道を狭くする要因（高度肥満による咽頭周囲への脂肪沈着と、口蓋扁桃肥大）がある。したがって閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea syndrome：OSAS）が強く疑われる。確定診断には終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography：PSG）を行う。1時間あたりの無呼吸・低呼吸の回数である無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index：AHI）で重症度を判定する。 日中過眠の鑑別にはナルコレプシーや睡眠不足症候群などもある。しかし、いびきと無呼吸の指摘に高度肥満が加わる本例では、OSASが最も考えやすい。

設問の考え方

睡眠中に上気道の閉塞と再開通を何度も繰り返すと、次のことが起こる。 (1) 無呼吸のたびに低酸素血症と高二酸化炭素血症が生じる。 (2) 呼吸を再開するために脳が短時間覚醒し（覚醒反応）、睡眠が分断される。その結果、日中過眠が起こる。 (3) 低酸素と覚醒反応のたびに交感神経が強く刺激される。 (4) 慢性的な低酸素に対する代償が起こる。 これらから予想される変化を選べばよい。また本例は高度肥満であるため、肥満が呼吸機能に及ぼす影響（拘束性の変化）も考え合わせる。肺の過膨張を示す変化（機能的残気量の増加、横隔膜低位）は、COPD（慢性閉塞性肺疾患）など閉塞性肺疾患の所見であり、本例には当てはまらない。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の概要

・睡眠中に咽頭の上気道が繰り返し狭くなったり閉じたりして、無呼吸や低呼吸が起こる病態である。 ・無呼吸：口と鼻の気流が10秒以上停止すること。低呼吸：気流が低下し、酸素飽和度の低下や覚醒反応を伴うもの。 ・AHIによる重症度（成人）：5以上15未満が軽症、15以上30未満が中等症、30以上が重症である。AHI 5以上で日中過眠などの症状を伴う場合、またはAHI 15以上であれば、OSAと診断される。 ・危険因子：肥満、男性、加齢、小顎・下顎後退などの顔面の骨格、扁桃・アデノイドの肥大、巨舌、飲酒、鎮静薬の使用。日本人を含む東アジア人は顎顔面の形態のため、肥満が軽くても発症しやすい。

症状

・夜間：いびき、目撃される無呼吸、窒息感を伴う覚醒、夜間頻尿、寝汗。 ・日中：過眠（眠気の評価にはEpworth sleepiness scaleを用いる）、起床時の頭痛、集中力の低下、抑うつ。居眠り運転による事故の原因になる。

合併症

・高血圧（特に治療抵抗性高血圧）、不整脈（心房細動など）、虚血性心疾患、心不全、脳卒中。 ・2型糖尿病などの代謝異常。 ・二次性多血症。 ・肺高血圧、右心不全（肺胞低換気を伴う例で起こりやすい）。

検査

・簡易検査（携帯型の睡眠呼吸モニター）でスクリーニングを行い、PSGで確定診断する。PSGでは脳波・眼球運動・筋電図・気流・胸腹部の呼吸運動・SpO2などを同時に記録する。 ・中枢性睡眠時無呼吸では、呼吸努力（胸腹部の動き）も消失する。閉塞性では、気流は止まっても胸腹部の呼吸努力は続く（奇異性の動き）。この点で両者を区別する。

治療

・減量、飲酒の制限、睡眠薬を避けること、側臥位での睡眠。 ・中等症〜重症には経鼻的持続陽圧呼吸療法（continuous positive airway pressure：CPAP）が第一選択である。CPAPは空気の圧力で上気道を広げて保つ。 ・軽症〜中等症には口腔内装置（マウスピース）を用いる。 ・小児や扁桃肥大が高度な例では、扁桃摘出術などの手術を検討する。

肥満低換気症候群（OHS）

・BMI 30以上の肥満があり、覚醒時のPaCO2が45Torrを超え、ほかに低換気の原因がない病態である。多くはOSAを合併する。 ・低酸素血症、多血症、肺高血圧、右心不全をきたしやすい。