胸膜のすぐ下の小さな影―「どこにあるか」で決まる肺結節の確定診断

所見の整理

・70歳男性。検診で胸部異常陰影を指摘されたが、自覚症状はない。 ・身体所見・血液検査に異常はない。 ・誘発喀痰（高張食塩水を吸入させて痰を出させる方法）の結核菌検査と細胞診はいずれも陰性である。 ・CTで孤立性の肺結節があり、石灰化はない。 ・肺野条件CTでは、右肺上葉の背側、胸膜直下の末梢肺野に結節がある。辺縁は不整で、胸膜へ引き込まれる線状影（胸膜陥入像）を伴っている。

診断に至るプロセス

孤立性肺結節の鑑別には、原発性肺癌、転移性肺腫瘍、結核腫、過誤腫、器質化肺炎などがある。良性を示唆する所見としては、内部の石灰化（結核腫では層状・中心性、過誤腫ではポップコーン状）が重要である。本例では石灰化がない。そのうえ辺縁不整（スピキュラ）や胸膜陥入像といった悪性を疑う所見があり、70歳という年齢も考え合わせると原発性肺癌、特に末梢に好発する腺癌がまず疑われる。喀痰の結核菌検査が陰性であることは結核を否定する根拠の一つになる。喀痰細胞診が陰性であっても肺癌は否定できない。末梢発生の腫瘍は太い気管支と交通が乏しく、喀痰中に腫瘍細胞が出にくいためである。

設問の考え方

肺癌の確定診断には、組織（または細胞）を採取して病理学的に悪性細胞を証明することが必要である。画像検査やシンチグラフィは悪性の可能性や広がりを推定できるが、確定診断にはならない。組織を採取する方法としては、経気管支肺生検とCTガイド下針生検が候補となる。本例の結節は胸膜直下の末梢にあって径も小さく、喀痰細胞診も陰性で気管支との交通が乏しいと考えられる。このため気管支鏡では到達しにくく、十分な検体も得にくい。一方、胸膜に近い末梢病変には経皮的にCTで位置を確認しながら針を刺すCTガイド下針生検が確実であり、最も有用である。

孤立性肺結節の良悪性を推定するCT所見

・悪性を示唆する所見：辺縁不整、スピキュラ（棘状突起）、分葉状の辺縁、胸膜陥入像（胸膜が腫瘍に引き込まれる）、血管や気管支の収束像、すりガラス成分を伴う結節、経過での増大。 ・良性を示唆する所見：びまん性・層状・中心性・ポップコーン状の石灰化、脂肪成分（過誤腫）、2年以上大きさが変わらないこと（充実性結節の場合）。

肺癌の組織型と発生部位

・腺癌：肺癌で最も多い。末梢肺野に好発し、非喫煙者や女性にもみられる。胸膜陥入像やすりガラス影を伴うことが多い。 ・扁平上皮癌・小細胞癌：喫煙との関連が強く、肺門部（中枢）に多い。中枢発生の病変では喀痰細胞診の陽性率が高い。

肺癌の診断手順（概略）

1. 画像（胸部エックス線写真・CT）で疑う。 2. 検体を採取して病理診断する。 ・喀痰細胞診：非侵襲的だが、主に中枢型で有用である。 ・気管支鏡検査：直接観察、擦過細胞診、TBLBを行う。縦隔リンパ節の評価には超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）を用いる。 ・CTガイド下針生検：末梢・胸膜直下の病変に適している。 ・胸水細胞診、胸腔鏡下生検、外科的切除（診断と治療を兼ねる）。 3. 病期診断：造影CT、頭部MRI、FDG-PET/CT、骨シンチグラフィなど。 4. 遺伝子検査（EGFR、ALK、ROS1など）やPD-L1検査を行い、治療を決める。こうした検査のためにも十分な組織量が求められる。

CTガイド下針生検の合併症

・気胸が最も多く、報告により20〜40%程度でみられる。多くは経過観察で済むが、胸腔ドレナージが必要になることもある。 ・肺内出血・喀血。 ・まれに空気塞栓（重篤）や針の刺入経路への腫瘍播種。