「脚を伸ばして」は禁句―直腸指診の前にかける正しい声かけ
第120回医師国家試験 E問題 第49問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49，50の問いに答えよ。 75歳の女性。血便を主訴に来院した。 現病歴：3日前から急に左下腹部痛が出現し，排便時に鮮紅色の血液が混じるようになった。便の性状は，初めは軟便であったが，次第に泥状便に変化した。下腹部痛は波があり，排便後に軽減するが，再び増悪することがある。発熱はないが，最近食欲が低下し，軽度の体重減少も認める。排便後に便意が残る感覚がある。また，以前から排便後，肛門を拭いたトイレットペーパーに血液が付着することがあった。 既往歴：高血圧症で降圧薬を内服中。糖尿病で経口血糖降下薬を服用中。 生活歴：喫煙10本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が大腸癌で死亡。 現症：身長155cm，体重48kg。脈数96/分，整。血圧110/68mmHg。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は左下腹部に圧痛があり，反跳痛はない。腸雑音は亢進している。四肢に浮腫を認めない。
この患者へ直腸指診を行う際の説明で，誤っているのはどれか。
- a.「看護師も同席します」
- b.「痛みを感じた場合には教えてください」
- c.「診察中は脚をまっすぐ伸ばしてください」
- d.「できるだけ自然な呼吸を続けてください」
- e.「診察の際には力を抜いて楽にしてください」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
直腸指診は、左側臥位（Sims位）、仰臥位で膝を立てる体位、膝胸位、砕石位など、いずれも股関節と膝を曲げた体位で行い、脚を伸ばしたままでは肛門の露出も指の挿入も困難になります。羞恥心を伴う診察では看護師などの同席者を置き、痛みがあれば伝えてもらい、自然な呼吸と脱力を促して肛門括約筋の緊張をとることが基本です。痛みの部位は裂肛や膿瘍、骨盤内炎症の手がかりとなり、指診では肛門周囲の視診、直腸全周の腫瘤、前立腺やダグラス窩、指に付着した便や血液まで確認します。血便の高齢者では、虚血性大腸炎のような急性経過に見えても、慢性出血・体重減少・残便感・家族歴があれば直腸癌を念頭に指診を行うことが重要です。正しい体位と声かけは、苦痛を減らし診察の精度を高め、癌の見逃しを防ぐ臨床技能の基本といえます。
解答・解説
正解はcです
症例の整理
75歳の女性が血便を主訴に受診した。要点は次のとおりである。 ・3日前からの急な左下腹部痛と、排便時の鮮紅色血液の混入。腹痛には波があり、排便で一時的に軽くなる。 ・便は軟便から泥状便へ変化。発熱はない。 ・食欲低下と軽度の体重減少、排便後の残便感（しぶり腹、テネスムス）。 ・以前から排便後のトイレットペーパーへの血液付着がある。 ・高血圧症・糖尿病で内服中、喫煙は Brinkman 指数（1日本数×喫煙年数）500、父が大腸癌で死亡。 ・脈拍96/分とやや速く、眼瞼結膜に軽度の貧血。左下腹部に圧痛はあるが反跳痛はなく、腸雑音は亢進。
鑑別の考え方
鮮紅色の血便は、出血源が肛門・直腸・S状結腸・下行結腸といった左側大腸にあることを示唆する。高齢で動脈硬化の危険因子（高血圧、糖尿病、長期喫煙）をもつ患者に、急な左下腹部痛に続いて血便が出現する経過は虚血性大腸炎に典型的であり、大腸憩室出血・憩室炎、感染性腸炎、薬剤性腸炎も候補になる。反跳痛がなく腹痛が間欠的であることから、消化管穿孔や急性腸間膜動脈閉塞症のような緊急性の高い病態は考えにくい。 一方で、以前から続く少量の出血、体重減少、食欲低下、残便感、貧血、第一度近親者の大腸癌家族歴は、大腸癌、特に直腸癌を強く疑わせる所見である。痔核からの出血も鑑別に挙がるが、痔核があるからといって癌が否定されるわけではない。したがって、肛門から直腸下部を直接触れて評価できる直腸指診は、この患者で必ず行うべき診察である。
設問の考え方
本問は直腸指診を行う前の患者への声かけのうち、不適切なものを選ぶ問題である。直腸指診は羞恥心と不快感を伴う診察であり、①同席者を置いてプライバシーと安全に配慮する、②苦痛があれば伝えてもらう、③力を抜いて自然に呼吸してもらい肛門括約筋の緊張をとる、④適切な体位をとってもらう、という点が基本となる。体位はいずれも股関節と膝を曲げた姿勢であり、脚を伸ばしたままでは指の挿入も触診も困難になる。この点に反する声かけが誤りである。
選択肢考察
- ×a. 「看護師も同席します」
適切な説明である。直腸指診や乳房・外陰部の診察など羞恥心を伴う診察では、医師と患者が密室で二人きりになることを避け、看護師などの第三者（シャペロン）が立ち会うことが推奨される。患者の安心感とプライバシーへの配慮、体位保持の介助、さらに診察内容をめぐる誤解やトラブルの防止にも役立つ。本例のように患者が女性で医師が男性の場合には特に重要であるが、性別にかかわらず同席を申し出るのが望ましい。
- ×b. 「痛みを感じた場合には教えてください」
適切な説明である。痛みを我慢させずに伝えてもらうことで、指の動かし方や速さを調整し、苦痛を最小限にできる。また、どの部位を触れたときに痛むかは診断情報にもなる。たとえば肛門管の強い痛みは裂肛、直腸周囲の圧痛は肛門周囲膿瘍、ダグラス窩の圧痛は骨盤内の炎症を示唆する。診察前に「痛いときは合図してほしい」と伝えることは、患者が主体的に診察に参加できるという安心感にもつながる。
- ○c. 「診察中は脚をまっすぐ伸ばしてください」
誤った説明であり、これが正解である。直腸指診では、左を下にした側臥位で股関節と膝を深く曲げる体位（左側臥位、Sims位）が最もよく用いられる。そのほか、仰臥位で両膝を立てて開く体位、膝と胸をつける膝胸位、砕石位（仰向けで両脚を上げて開く体位）などが用いられるが、いずれも股関節と膝を屈曲させる。脚を伸ばしたままでは殿部が閉じて肛門が十分に露出せず、殿筋や肛門周囲の筋が緊張して指を挿入しにくく、患者の苦痛も増す。直腸前壁や周囲臓器の触知も不十分になる。したがって「脚を曲げて、膝を胸に近づけるような姿勢をとってください」と説明するのが正しい。
- ×d. 「できるだけ自然な呼吸を続けてください」
適切な説明である。緊張すると息を止めたりいきんだりしやすく、腹圧が上がって肛門括約筋が収縮し、指の挿入が困難になり痛みも強くなる。口からゆっくり息を吐くように自然な呼吸を続けてもらうと、括約筋が緩んで診察がスムーズになる。挿入の瞬間に「口で大きく息を吐いてください」と声をかけるのも有効である。
- ×e. 「診察の際には力を抜いて楽にしてください」
適切な説明である。全身、とくに殿部や肛門周囲の力が入っていると括約筋が締まり、挿入時の痛みが増すうえ、直腸壁の性状を正しく評価しにくくなる。リラックスを促す声かけは、苦痛の軽減と診察精度の向上の両方に役立つ。あわせて、潤滑剤（局所麻酔薬を含むゼリーなど）を十分に用い、指をゆっくり挿入することも大切である。
直腸指診（DRE: digital rectal examination）の概要
手袋をはめた示指に潤滑剤を十分に塗り、肛門から挿入して肛門管と直腸下部、周囲の臓器を触診する診察法である。示指が届く範囲、すなわち肛門縁からおおむね7cm前後までの病変を評価できる。
手順と配慮
1. 目的と方法を説明し、同意を得る。看護師などの同席者を置く。 2. 体位をとってもらう（左側臥位で股関節・膝を屈曲、仰臥位で膝を立てる、膝胸位、砕石位など）。露出は最小限にしてタオルなどで覆う。 3. まず肛門周囲を視診する（外痔核、皮垂、裂肛、痔瘻の二次口、発赤・腫脹など）。 4. 潤滑剤を塗った示指を肛門に軽く当て、力を抜いて口で息を吐いてもらいながらゆっくり挿入する。 5. 肛門括約筋の緊張、直腸壁全周の腫瘤・硬結・圧痛、男性では前立腺（大きさ、硬さ、結節、圧痛）、女性では子宮頸部やダグラス窩を触れる。 6. 指を抜いたあと、手袋に付着した便の色、血液、粘液を確認する。
直腸指診で得られる主な情報
・直腸癌（下部直腸の硬い腫瘤、潰瘍、狭窄） ・内痔核の血栓化、肛門周囲膿瘍、痔瘻 ・前立腺癌（石様硬の結節）、前立腺肥大症（弾性硬で表面平滑な腫大） ・ダグラス窩の圧痛や腫瘤（骨盤内炎症、腹膜播種によるSchnitzler転移） ・便の性状（黒色便、鮮血、粘血便）
本症例で直腸指診が重要な理由
虚血性大腸炎を思わせる急性経過があっても、体重減少、残便感、慢性的な少量出血、大腸癌の家族歴、貧血がそろう場合は直腸癌の合併を見逃してはならない。直腸指診は簡便で費用もかからず、下部直腸の癌を外来の場で発見できる重要な診察である。
POINT
・直腸指診の体位は、左側臥位（Sims位）、仰臥位で膝を立てる、膝胸位、砕石位など。いずれも股関節と膝を曲げる。脚を伸ばしたままでは行えない。 ・羞恥心を伴う診察では看護師などの同席者を置く。 ・痛みがあれば伝えてもらう。圧痛の部位は診断の手がかりにもなる。 ・自然な呼吸と脱力を促すことで肛門括約筋の緊張がとれ、苦痛が減り診察しやすくなる。 ・血便の高齢者では、急性の腸炎を思わせる経過でも直腸指診で直腸癌を見逃さないことが大切である。