7歳の胸のふくらみと急な背の伸び―LH-RH負荷試験で思春期の「スイッチ」がどこで入ったかを見極める

所見の整理

・7歳の女児。2か月前から乳房腫大、2週間前から陰毛の発生：思春期の二次性徴が年齢に比べて早く出現している。わが国の診断の手引きでは、女児で7歳6か月未満の乳房発育、8歳未満の陰毛・腋毛の発生、10歳6か月未満の初経が、思春期早発症を疑う目安とされている。本児はこれに該当する。 ・乳房Tanner III度、陰毛Tanner II度：二次性徴が一時的なものではなく、段階的に進んでいる。 ・もともと身長は中くらいだったが、この6か月で急に伸びた：性ホルモン（エストロゲン）の作用による思春期の成長スパート（身長増加の加速）が早く始まっていることを示す。 ・現在の身長132 cm：7歳女児の平均（およそ120 cm台前半）を大きく上回り、+2 SD前後の高身長である。一方、両親の身長から求める標的身長（target height）は女児で（父の身長＋母の身長−13）÷2＝（168＋156−13）÷2＝155.5 cmであり、家族性の高身長では説明しにくい。 ・均整の取れた体格：甲状腺機能低下症（低身長・肥満傾向）や骨系統疾患などを示唆する体型の異常はない。 ・生来健康で骨折歴なし：McCune-Albright症候群（多骨性線維性骨異形成症による病的骨折、カフェオレ斑、末梢性思春期早発症を三徴とする）を示唆する病歴はない。

診断へのプロセス

年齢不相応の二次性徴の進行と身長の急伸から、思春期早発症と考えられる。思春期早発症は、①視床下部-下垂体-性腺系が早く活性化する中枢性（ゴナドトロピン依存性）と、②性腺や副腎、外因性の性ホルモンなどによる末梢性（ゴナドトロピン非依存性）に大別される。女児では中枢性が大部分で、その多くは原因となる病変のない特発性である。 両者を区別するのに最も重要なのが、視床下部ホルモンであるLH-RH（GnRH：ゴナドトロピン放出ホルモン）を投与して下垂体からのLH（黄体形成ホルモン）・FSH（卵胞刺激ホルモン）の分泌反応をみるLH-RH負荷試験である。中枢性では思春期の反応、すなわちLHが優位に大きく増加する反応を示し、末梢性では性ホルモンによる負のフィードバックのためLH・FSHの反応が抑えられる。

その他の検査

手根骨エックス線撮影による骨年齢（促進がみられる）、血中エストラジオール、基礎LH・FSHの測定、骨盤部超音波検査（子宮・卵巣の大きさ、卵巣腫瘍・嚢胞の有無）を行う。中枢性と判断されたら、視床下部過誤腫や脳腫瘍などの器質的原因を除外するため頭部MRIを撮影する。

思春期早発症の分類

1．中枢性（ゴナドトロピン依存性）思春期早発症 　・特発性：女児の中枢性の大部分を占める。 　・器質性：視床下部過誤腫、脳腫瘍（胚細胞腫、視神経膠腫など）、水頭症、頭部外傷・放射線照射後など。男児では器質性の割合が女児より高い。 2．末梢性（ゴナドトロピン非依存性）思春期早発症 　・McCune-Albright症候群（GNAS遺伝子の体細胞変異。カフェオレ斑、多骨性線維性骨異形成症、思春期早発症） 　・卵巣腫瘍・卵巣嚢腫、副腎腫瘍、先天性副腎過形成（男性化）、外因性の性ホルモン、家族性男性限性思春期早発症（LH受容体の活性化変異）など。

診断の目安（女児）

7歳6か月未満の乳房発育、8歳未満の陰毛・腋毛の発生、10歳6か月未満の初経。男児では、9歳未満の精巣・陰茎・陰嚢の発育、10歳未満の陰毛の発生、11歳未満の腋毛・ひげの発生や変声が目安となる。

主な検査所見（中枢性）

・骨年齢の促進（暦年齢より進む）。 ・LH-RH負荷試験でLH優位の思春期型反応、基礎LHの上昇。 ・血中エストラジオール（女児）・テストステロン（男児）の上昇。 ・頭部MRIで器質的病変の有無を確認する。

治療（中枢性）

長時間作用型のGnRHアナログ（リュープロレリンなど）を定期的に注射する。GnRH受容体に持続的に作用させると、受容体の脱感作が起こり、LH・FSHの分泌が抑えられて二次性徴の進行が止まる。開始直後は一時的にLH・FSHを刺激するため、症状の一過性悪化や性器出血がみられることがある。

治療しない場合の問題点

エストロゲンにより骨端線が早く閉鎖するため、現在は高身長でも、最終的には低身長となる。また、早すぎる初経や身体の変化による心理的・社会的な問題も生じる。