雑音が聞こえても手術は急がない―無症状の僧帽弁閉鎖不全症を「見守る」判断

所見の整理

・63歳の男性。健診で心雑音を指摘された。ジョギングをしても息切れなどの症状はない：運動耐容能が保たれた無症候の状態である。 ・心尖部を最強点とするLevine 2/6の汎（全）収縮期雑音：左室から左房への逆流が収縮期全体を通して続くことで生じる雑音で、僧帽弁閉鎖不全症（MR：mitral regurgitation）に典型的である。雑音の大きさ（Levine分類）は逆流の重症度と必ずしも比例しないが、2/6は比較的弱い雑音である。 ・脈拍68/分で整、血圧114/80 mmHgで左右差なし、SpO2 97％、頸静脈怒張・下腿浮腫・呼吸音異常なし、BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）15 pg/mLと正常、胸部エックス線写真で心拡大や肺うっ血なし：心不全の徴候はない。 ・心エコー：左室駆出率（LVEF）68％、左室拡大なし：左室収縮機能は保たれ、容量負荷による左室のリモデリングも起きていない。 ・カラードプラ心エコー（心尖部二腔断面）：収縮期に左室から左房へ向かう逆流ジェットがみられるが、左房内に広がる範囲は限られている。 ・12誘導心電図：洞調律で、心房細動はみられない。

診断と重症度評価

心尖部の汎収縮期雑音とカラードプラでの左房への逆流ジェットから、僧帽弁閉鎖不全症と診断できる。無症状で、心不全徴候がなく、左室拡大もなく、LVEFも正常であることから、軽度（～中等度）のMRで、心臓の代償が十分に保たれている段階と評価する。

設問の考え方

MRの治療方針は、①症状の有無、②逆流の重症度、③左室機能（LVEF）と左室径、④心房細動や肺高血圧の有無で決まる。手術（弁形成術・弁置換術）が検討されるのは原則として高度MRであり、症状がある場合、あるいは無症状でもLVEF低下や左室収縮末期径の拡大が出現した場合である。本例はいずれにも当てはまらない。また、薬物療法を必要とする心不全・高血圧・頻脈性不整脈もない。したがって、心エコーで逆流の程度と左室の大きさ・機能を定期的に追跡し、手術の時機を逃さないようにすることが適切な対応となる。

僧帽弁閉鎖不全症（MR）の分類

・一次性（器質性）MR：弁そのものの異常による。僧帽弁逸脱症（粘液腫様変性、腱索断裂）、リウマチ性、感染性心内膜炎、先天性など。 ・二次性（機能性）MR：弁自体は正常だが、左室の拡大や乳頭筋の位置異常（拡張型心筋症、虚血性心筋症など）や、左房・弁輪の拡大（心房細動など）により弁の接合が不十分になるもの。

病態

収縮期に血液の一部が左房へ逆流するため、左房と左室に容量負荷がかかる。慢性の経過では左房・左室が拡大して代償し、長く無症状で経過する。逆流先の左房は圧が低いため、駆出の抵抗が小さく、LVEFは見かけ上高めに出る。このためMRではLVEFが60％以下に低下した時点で、すでに左室機能障害が始まっていると判断する。

身体所見

心尖部を最強点とし腋窩へ放散する汎（全）収縮期雑音、I音の減弱、重症例ではIII音。

高度一次性MRの手術適応の要点

・症状がある場合（左室機能が著しく低下していなければ）は手術を行う。 ・無症状でも、LVEF 60％以下または左室収縮末期径40 mm以上で手術を行う。 ・無症状で左室機能が正常でも、新たな心房細動、安静時の肺高血圧の出現、左室・左房の進行性拡大、あるいは高い確率で耐久性のある形成術が可能な場合は、早期手術を考慮する。 ・術式は可能な限り弁形成術を選択する。手術リスクの高い患者では経カテーテル的僧帽弁修復術（クリップによる弁尖の接合）も選択肢となる。

経過観察の目安（心エコー）

軽度：3～5年ごと、中等度：1～2年ごと、高度（無症状）：6～12か月ごと。症状や身体所見に変化があればその都度評価する。