「昨日と変わらない」が答えを決める―軽症の自然気胸は待つ勇気

所見の整理と診断

・17歳の高身長・やせ型の男子である。授業中に突然、左胸痛と呼吸困難が起こった。 ・胸部エックス線写真（A）では、左肺野の外側から肺尖部に肺紋理の乏しい透過性亢進域がある。胸部単純CT（B）では、左胸腔前方に空気の層があり、左肺が軽く虚脱している。以上から左の原発性自然気胸と診断できる。 ・虚脱の程度は軽い。脈拍80/分、血圧110/78mmHg、呼吸数18/分、SpO2 96％（room air）と、呼吸・循環は安定している。 ・発熱や白血球増加はなく、感染症を示す所見はない。

設問の考え方

気胸の治療方針は、次の点を総合して決める。 (1) 肺の虚脱の程度 (2) 症状、呼吸・循環の状態 (3) 初発か再発か (4) 経過（悪化しているか） (5) 空気漏れが続いているか これに加えて、基礎の肺疾患の有無も考慮する。本例は初発の原発性自然気胸で、虚脱は軽度、症状は軽く、バイタルサインは安定している。さらに、前日と本日の胸部エックス線写真で大きな変化がない。つまり空気漏れが続いて気胸が悪化している状況ではない。このような場合は、胸腔ドレナージなどの処置を行わず、安静を保って経過を観察する。胸腔内の空気は自然に吸収されるのを待つ。入院の必要はなく、外来で胸部エックス線写真を再検して、肺の再膨張を確認していけばよい。

自然気胸の治療方針の目安

・軽度（肺尖が鎖骨より頭側）で症状が軽く、状態が安定している場合：安静と経過観察（外来で可）。 ・中等度以上、または呼吸困難が強い場合：胸腔ドレナージや穿刺脱気で肺を再膨張させる。 ・緊張性気胸：画像を待たずに緊急の脱気を行う。第2肋間鎖骨中線、または第4〜5肋間中腋窩線付近から穿刺し、続いて胸腔ドレナージを行う。 ・高度の虚脱が長く続いた後に急いで再膨張させると、再膨張性肺水腫が起こることがある。そのため脱気はゆっくり行う。

外科的治療（胸腔鏡下ブラ切除術など）の主な適応

・再発した気胸 ・両側の気胸 ・持続性気漏（ドレナージを続けても空気漏れが止まらない） ・血気胸 ・巨大ブラ ・社会的適応（航空機乗務員、ダイバーなど）

再発と生活指導

・原発性自然気胸は再発しやすく、初回治療後に数十％が再発するとされる。 ・禁煙は再発予防に重要である。 ・肺が完全に再膨張するまでは航空機搭乗を避ける。気圧の低下で胸腔内の空気が膨張するためである。 ・スキューバダイビングは再発時の危険が大きい。そのため、外科的治療を受けていない場合は勧められない。