検査の点数ではなく「暮らしの手助け」で測る―認知症高齢者の日常生活自立度を読み解く

所見の整理

・84歳女性。要介護認定の申請に必要な主治医意見書の作成目的で受診している。主治医意見書には「認知症高齢者の日常生活自立度」を記載する欄があり、本問はその判定を問うている。 ・3か月前からの物忘れ・服薬忘れでAlzheimer型認知症と診断。改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）は16点で、カットオフ（20点以下で認知症の疑い）を下回り、認知機能低下は明らかである。 ・認知症の行動・心理症状（BPSD：behavioral and psychological symptoms of dementia、いわゆる周辺症状）や問題行動はない。 ・ゆっくり話せば意思疎通は可能。 ・着替え・食事・排泄・入浴といった基本的日常生活動作（BADL）は自立している。 ・一方、服薬管理・金銭管理という手段的日常生活動作（IADL）には家族の手助けが必要である。

判定の考え方

この判定基準は、認知症の診断名や検査の点数ではなく、「日常生活にどの程度支障があり、どの程度の手助け（見守りか、介護か）が必要か」で区分する。 ・身の回りのことは自分でできており、「介護」（身体的な介助）は必要としていない → ランクⅢ・Ⅳには届かない。 ・しかし服薬や金銭管理に家族の関与が必要であり、「日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立」とはいえない → ランクⅠでもない。 ・著しい精神症状や問題行動、専門医療を要する重篤な身体疾患はない → ランクMでもない。 したがって「多少の支障はあるが、誰かが注意（見守り・声かけ）していれば自立できる」ランクⅡが該当する。さらに細分すると、服薬管理ができないといった家庭内での支障が中心であるため、ランクⅡb（家庭内でも上記の状態が見られる）に相当すると考えられる。

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

厚生労働省が定めた基準で、要介護認定の主治医意見書や認定調査票に記載され、介護の必要度を判断する資料として用いられる。 ・Ⅰ：何らかの認知症はあるが、家庭内・社会的にほぼ自立。 ・Ⅱ：多少の支障があっても誰かが注意していれば自立（見守りレベル）。 　Ⅱa：家庭外で支障（道に迷う、買い物・事務・金銭管理などでミスが目立つ）。 　Ⅱb：家庭内でも支障（服薬管理ができない、電話・訪問者の対応ができず一人で留守番ができない）。 ・Ⅲ：ときどき支障があり介護を要する（着替え・食事・排泄がうまくできない、徘徊、失禁、不潔行為など）。 　Ⅲa：主に日中に見られる。Ⅲb：夜間にも見られる。 ・Ⅳ：頻繁に支障があり常に介護を要する。 ・M：著しい精神症状・問題行動、重篤な身体疾患があり専門医療を要する。

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）との区別

主治医意見書には、身体機能面を評価する「障害高齢者の日常生活自立度」（ランクJ・A・B・C）もあり、混同しないよう注意する。Jは生活自立、Aは準寝たきり（屋内生活は概ね自立だが介助なしに外出しない）、Bは寝たきり（屋内でも介助を要し日中もベッド上が主体だが座位は保てる）、Cは終日ベッド上で過ごし生活全般に介助を要する。

BADLとIADL

・基本的日常生活動作（BADL）：食事、更衣、排泄、入浴、移動など身の回りの動作。Barthel indexなどで評価。 ・手段的日常生活動作（IADL）：服薬管理、金銭管理、買い物、調理、電話、交通機関の利用など、より複雑な動作。Lawtonの尺度などで評価。 Alzheimer型認知症では一般にIADLが先に障害され、進行に伴ってBADLも障害される。本例はIADLのみ障害された比較的早期の段階である。

改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）

30点満点で、20点以下を認知症の疑いとする。点数は重症度の目安にはなるが、日常生活自立度の判定は点数ではなく実際の生活状況で行う。