減らすべきは塩でも蛋白でもない―蓄尿データで見抜く糖尿病腎症の食事療法

所見の整理

・48歳女性。20年来の糖尿病で、5年前から糖尿病腎症（糖尿病による腎障害）として通院中。両側アキレス腱反射消失は糖尿病神経障害の合併を示唆する。 ・腎機能：尿素窒素47mg/dL、クレアチニン2.8mg/dL、eGFR 15.3mL/分/1.73m2。慢性腎臓病（CKD）のGFR区分ではG4（15～29）に当たり、末期腎不全（G5、15未満）の直前の高度腎機能低下である。糖尿病腎症病期分類ではeGFR 30未満の第4期（腎不全期）に相当する。 ・尿蛋白3＋、総蛋白5.3g/dL・アルブミン3.0g/dLと低蛋白血症があり、両下腿に軽度の圧痕性浮腫を認める。 ・Hb 11.3g/dLの貧血は腎性貧血として矛盾しない。 ・血糖97mg/dL、HbA1c 6.4％と血糖管理は良好。身長154cm・体重52kgでBMIは約21.9（52÷1.54÷1.54）と標準的で、体重は1年間不変である。 ・K 5.8mEq/Lと高カリウム血症がある。

栄養摂取状況の評価

本問の要点は、蓄尿検査から推定した実際の摂取量を、高度腎機能低下例（CKD G4）の推奨量と一つずつ照らし合わせることである。標準体重は1.54×1.54×22≒52kgで、実体重とほぼ同じである。 ・塩分：推奨3g以上6g未満/日 → 実際5.8g/日で目標内。 ・蛋白質：推奨0.6～0.8g/kg標準体重/日＝約31～42g/日 → 実際30g/日で、むしろ下限付近まで制限されている。 ・カリウム：推奨1,500mg/日以下 → 実際3,500mg/日で2倍以上の過剰。 ・エネルギー：体重が安定し、肥満も血糖悪化もない → 現状で適正。 ・水分：1.5L/日で、尿量が保たれている保存期CKDでは一般に厳しい制限は不要。 したがって、摂取量が推奨を明らかに超え、かつ検査値（K 5.8mEq/L）にも異常が現れているカリウムを制限すべきである。腎機能が低下するとカリウムの尿中排泄が減るため、摂取過剰がそのまま高カリウム血症につながり、進行すれば致死的不整脈の原因となる。

CKDの重症度分類

CKDは原因（Cause）、GFR区分（G）、蛋白尿区分（A）を組み合わせて評価する（CGA分類）。 GFR区分（mL/分/1.73m2）：G1 ≧90、G2 60～89、G3a 45～59、G3b 30～44、G4 15～29、G5 <15。

CKD患者の食事療法の目安（成人）

・食塩：3g以上6g未満/日（全ステージ共通） ・蛋白質：G1～G2は過剰摂取を避ける、G3aは0.8～1.0g/kg標準体重/日、G3b以降は0.6～0.8g/kg標準体重/日 ・カリウム：G3aまでは制限なし、G3bは2,000mg/日以下、G4～G5は1,500mg/日以下 ・エネルギー：25～35kcal/kg標準体重/日（性別・年齢・活動量で調整） ※蛋白質・カリウムの制限は一律ではなく、年齢、栄養状態、サルコペニアの有無、検査値などに応じて個別に調整する。

糖尿病腎症の病期分類（概要）

第1期（腎症前期）：正常アルブミン尿、eGFR 30以上 第2期（早期腎症期）：微量アルブミン尿、eGFR 30以上 第3期（顕性腎症期）：顕性アルブミン尿または持続性蛋白尿、eGFR 30以上 第4期（腎不全期）：アルブミン尿の程度にかかわらずeGFR 30未満 第5期（透析療法期）：透析療法中 近年は、典型的な経過をとらない例も含めて「糖尿病関連腎臓病（DKD）」という概念で捉えるようになっている。

高カリウム血症への対応

・食事：生野菜・果物・芋類・豆類・海藻などを控え、野菜は茹でこぼす。 ・薬剤の見直し：レニン・アンジオテンシン系阻害薬、カリウム保持性利尿薬、NSAIDsなどはカリウムを上昇させる。 ・カリウム吸着薬（ポリスチレンスルホン酸塩、パチロマー、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムなど）の使用や、代謝性アシドーシスの補正も考慮する。

標準体重・BMI

標準体重（kg）＝身長（m）2×22、BMI＝体重（kg）÷身長（m）2。本例はいずれもほぼ52kg、約21.9である。