テント状T波が鳴らす警報―問題山積の腎不全患者で「まず」打つべき一手

所見の整理

・背景：15年来の高血圧症と糖尿病を未治療のまま放置し、2か月前に腎機能障害を指摘されている。HbA1c 8.6％と血糖管理は不良で、尿蛋白3＋を伴う。長期の糖尿病・高血圧を基礎とする慢性腎臓病（CKD）、すなわち糖尿病性腎症（糖尿病関連腎臓病）が最も考えやすい。 ・腎機能：尿素窒素56mg/dL、クレアチニン3.9mg/dLと高度に低下している。尿蛋白/クレアチニン比は188÷87≒2.2g/gCrで、高度の蛋白尿である。低カルシウム（7.2mg/dL、アルブミン補正でも約8.2mg/dL）と高リン（5.6mg/dL）はCKDに伴うミネラル代謝異常、Hb 9.0g/dLの貧血は腎性貧血を示唆する。 ・体液過剰と心不全：2か月で5kgの体重増加、両下腿の高度の圧痕性浮腫、就寝後の呼吸困難（発作性夜間呼吸困難）、SpO2 90％、両下肺野のcoarse crackles、胸部エックス線写真での心拡大と肺うっ血、血圧190/110mmHg。腎機能低下によるナトリウム・水の排泄障害に高血圧が加わった、うっ血性心不全（肺水腫）の状態である。 ・高カリウム血症：K 6.7mEq/Lで、心電図にテント状T波が出ている。腎臓からのカリウム排泄が低下しているところに、3週間カリウムの多い果物ばかりを食べていたことが加わったと考えられる。高血糖（インスリン作用不足でカリウムが細胞内に取り込まれにくい）も上昇を助長しうる。

まず何をすべきか

この患者には、心不全、高血糖、腎性貧血、低アルブミン血症、高血圧など多くの問題があるが、「まず」行うべきは、数分単位で生命を脅かすものへの対応である。心電図変化を伴う高カリウム血症は、心室細動や心停止などの致死性不整脈を突然起こしうるため、最優先の緊急事態である。 高カリウム血症の緊急治療は、(1)心筋の保護、(2)カリウムを細胞内へ移す、(3)カリウムを体外へ除去する、の順で考える。心電図変化がある場合は、血清カリウム値を下げる処置より先に、即効性のあるカルシウム製剤の静注で心筋細胞膜を安定化させる。よってグルコン酸カルシウムが最初に投与すべき薬剤である。その後、グルコース・インスリン療法などでカリウムを細胞内に移し、最終的には体外へ除去する。本例は高度の腎機能障害に、利尿薬で十分に対処できない可能性のある体液過剰と高カリウム血症が重なっており、緊急の血液透析が必要になる可能性が高い。

高カリウム血症の心電図変化

血清カリウムの上昇に伴い、おおむね次の順に進行する。 ・T波の増高・先鋭化（テント状T波） ・PR間隔の延長、P波の平低化〜消失 ・QRS幅の拡大 ・サインカーブ様の波形、心室細動、心停止 カリウム値と心電図変化の程度は必ずしも一致せず、軽い変化でも突然重篤な不整脈に移行しうる。

高カリウム血症の緊急治療

(1)心筋の保護（膜安定化） ・グルコン酸カルシウム静注：数分で効果、持続は短時間。カリウム値は下がらない (2)カリウムを細胞内へ移動 ・グルコース・インスリン（GI）療法：インスリンがNa+/K+-ATPaseを活性化しカリウムを細胞内に取り込ませる。ブドウ糖は低血糖予防のために併用する（本例のように高血糖がある場合はブドウ糖を減量することがある） ・β2刺激薬の吸入 ・炭酸水素ナトリウム：代謝性アシドーシスを伴う場合に考慮（ナトリウム・水負荷に注意） (3)カリウムを体外へ除去 ・ループ利尿薬（尿量が保たれている場合） ・カリウム吸着薬（陽イオン交換樹脂のポリスチレンスルホン酸塩、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムなど） ・血液透析：腎不全で他の治療に反応しない場合、体液過剰を伴う場合などに最も確実 (4)原因の除去 ・カリウムの多い食品（果物、生野菜など）の制限、カリウムを上げる薬剤（ACE阻害薬、ARB、抗アルドステロン薬、NSAIDsなど）の中止

本例で問題となる他の病態

・糖尿病性腎症による進行したCKD：蛋白尿、低アルブミン血症、腎性貧血、低カルシウム・高リン血症 ・体液過剰によるうっ血性心不全：利尿薬で改善しなければ透析による除水が必要 ・緊急透析の適応の目安：治療抵抗性の高カリウム血症、治療抵抗性の体液過剰・肺水腫、高度の代謝性アシドーシス、尿毒症症状（意識障害、心膜炎など）