ギプスの下で進む静かな危機―顆上骨折後の「他動伸展痛」を見逃すな

所見の整理

・7歳の男児。ブランコから転落して右肘を強打し、右上腕骨顆上骨折と診断され、徒手整復とシーネ固定を受けている。 ・帰宅後8時間で痛みが増強し、右手指が動かせなくなった。 ・シーネの包帯を外すと右前腕に著しい腫脹がある。 ・手指は自動での屈伸ができず、他動的に伸ばすと激痛を訴える。 ・橈骨動脈の拍動を触知しない。

診断へのプロセス

上腕骨顆上骨折は小児の肘の骨折で最も多く、骨折部の近くを上腕動脈と正中神経が通るため、血管・神経の合併症が起こりやすい。代表的な早期合併症が、前腕のコンパートメント症候群（区画症候群）である。 コンパートメント症候群とは、骨・筋膜・骨間膜で囲まれた閉鎖空間（区画、コンパートメント）の内圧が、腫脹や出血、外からの圧迫によって上昇し、その中の筋肉や神経への血流が途絶える病態である。区画内圧が毛細血管の灌流圧を上回ると組織が虚血に陥り、筋肉は数時間（おおむね4〜8時間）で不可逆的な壊死に至る。壊死した屈筋群が線維化・瘢痕化すると、手関節屈曲・手指の変形を伴う拘縮が残る。これがVolkmann拘縮である。 本例では、整復・固定後の時間経過とともに強まる、骨折の痛みとしては釣り合わない強い疼痛、前腕の著しい腫脹、手指の運動麻痺、そして最も特徴的な所見である手指を他動伸展したときの激痛（屈筋の他動伸展痛）がそろっている。さらに橈骨動脈の拍動も触れない。前腕の屈筋区画のコンパートメント症候群（Volkmann拘縮の前段階）と考えられる。なお、拍動消失は区画内圧がきわめて高くなった段階、あるいは骨折に伴う上腕動脈損傷を示唆し、いずれにしても事態は切迫している。

対応の考え方

まず外固定の包帯・シーネなど締め付けているものをすべて除去する（本例では観察時に包帯を外している）。それでも症状が改善しない、または本例のように明らかな虚血・麻痺の徴候がある場合は、筋肉が壊死する前に一刻も早く筋膜を切開し、区画内の圧を開放する必要がある。診断がつけば、区画内圧の測定を待って処置を遅らせるべきではない。

コンパートメント症候群の症状

・病態に比べて不釣り合いに強い疼痛（鎮痛薬が効きにくい） ・区画内の筋を他動的に伸ばしたときの疼痛増強（最も鋭敏で早期の所見） ・区画の緊満・腫脹 ・感覚障害（しびれ）、進行すると運動麻痺 ・脈拍の消失は晩期の所見である。区画内圧が上昇しても、主幹動脈の血圧はそれより高いため、拍動が触れることが多い。拍動が触れるからといってコンパートメント症候群を否定してはならない 急性動脈閉塞で用いられる5P（Pain：疼痛、Pallor：蒼白、Pulselessness：脈拍消失、Paresthesia：感覚異常、Paralysis：麻痺）が、四肢の虚血徴候としてしばしば参考にされる。

診断

臨床所見で診断するのが基本で、補助的に区画内圧を測定する。区画内圧が30mmHg以上、または拡張期血圧と区画内圧の差が30mmHg未満が、筋膜切開を考慮する目安としてよく用いられる。

好発状況

・小児の上腕骨顆上骨折（前腕屈筋区画→Volkmann拘縮） ・下腿骨骨折（脛骨骨幹部骨折など、下腿前方区画に多い） ・圧挫損傷（クラッシュ症候群）、きつすぎるギプス・包帯、長時間の同一体位による圧迫、熱傷など

Volkmann拘縮

前腕屈筋群、特に深部の深指屈筋や長母指屈筋が虚血で壊死・線維化し、手関節屈曲、中手指節関節の伸展、指節間関節の屈曲を呈する拘縮と、正中神経・尺骨神経の障害による感覚・運動麻痺を残す。一度完成すると回復は困難で、予防（早期発見と早期の筋膜切開）が何より重要である。

上腕骨顆上骨折の主な合併症

・早期：上腕動脈損傷、神経損傷（正中神経、特に前骨間神経、橈骨神経、尺骨神経）、コンパートメント症候群 ・晩期：内反肘（変形治癒による）、Volkmann拘縮