すべり台からの転落と「垂れた手首」―上腕骨骨幹部骨折が語る橈骨神経の通り道

所見の整理

・12歳男児が滑り台から転落し、左上腕部痛と上腕中央部の腫脹を呈している。外傷機転と局所所見から、まず上腕骨の骨折を考える。 ・エックス線写真では上腕骨の骨幹部（中央付近〜やや遠位）に転位を伴う斜骨折を認める。上腕骨骨幹部骨折である。 ・神経学的所見として、左手関節の背屈（伸展）ができない「下垂手（drop hand）」と、手背の感覚鈍麻がみられる。

診断へのプロセス

手関節・手指の伸展筋（橈側手根伸筋、尺側手根伸筋、総指伸筋など）はすべて橈骨神経の支配である。また手背（特に母指〜示指間の背側＝第1指間背側部）の皮膚感覚は橈骨神経浅枝が担う。したがって「下垂手＋手背の感覚障害」は橈骨神経麻痺の典型的な組み合わせである。 橈骨神経は腋窩から上腕の後面に回り、上腕骨骨幹部の後面にある橈骨神経溝（らせん溝）を骨に密着して走行し、上腕遠位外側で外側筋間中隔を貫いて前方へ出る。この区間では神経が骨に接して固定されているため、骨幹部骨折、特に中央〜遠位1/3の骨折で骨片による圧迫・牽引・挫滅を受けやすい。 本例は骨折部位と神経症状が完全に対応しており、上腕骨骨幹部骨折に合併した橈骨神経麻痺と診断できる。手関節伸展が障害されていることから、障害部位は前腕で後骨間神経が分岐するより近位、すなわち高位の橈骨神経麻痺である（後骨間神経麻痺だけなら手関節の背屈は比較的保たれ、感覚障害も生じない）。

設問の考え方

「どの運動ができないか」「どこの感覚が落ちているか」から障害神経を同定し、さらに骨折部位と神経の解剖学的走行が一致することを確認すればよい。

上肢の主要な末梢神経麻痺の整理

・腋窩神経：肩外転障害、肩外側の感覚障害。原因は肩関節脱臼、上腕骨外科頸骨折。 ・筋皮神経：肘屈曲・回外の筋力低下、前腕橈側の感覚障害。 ・橈骨神経：高位麻痺で下垂手（drop hand）＋手背橈側の感覚障害。原因は上腕骨骨幹部骨折、上腕を圧迫したままの睡眠（いわゆるSaturday night palsy）など。 ・後骨間神経（橈骨神経深枝）：手指MP関節伸展・母指伸展障害による下垂指（drop finger）。橈側手根伸筋の枝はより近位で分かれるため手関節背屈は可能だが橈屈しやすく、感覚障害はない。Monteggia骨折（尺骨近位骨幹部骨折＋橈骨頭脱臼）やガングリオンなどで生じる。 ・正中神経：猿手、祝祷肢位（高位麻痺）、母指〜環指橈側掌側の感覚障害。原因は上腕骨顆上骨折、手根管症候群、月状骨脱臼など。 ・尺骨神経：鷲手、Froment徴候、環指尺側・小指の感覚障害。原因は肘部管症候群、Guyon管症候群、上腕骨外側顆骨折後の外反肘による遅発性尺骨神経麻痺など。

骨折・脱臼に合併しやすい神経損傷

上腕骨骨幹部骨折→橈骨神経、上腕骨顆上骨折→正中神経（橈骨神経・尺骨神経も起こりうる）、肩関節脱臼→腋窩神経、Monteggia骨折→後骨間神経、股関節後方脱臼→坐骨神経、腓骨頸部骨折→総腓骨神経。

上腕骨骨幹部骨折に伴う橈骨神経麻痺の経過

骨折時に生じた麻痺の多くは神経の挫傷や伸張による一過性の伝導障害（neurapraxia）であり、骨折の治療とともに数か月以内に自然回復することが多い。このため初期は経過観察とし、一定期間を過ぎても回復の兆候（Tinel徴候の遠位への進行、筋電図での回復所見など）がなければ神経の展開を検討する。一方、整復操作や手術の後に新たに出現した麻痺は、骨片間への神経の挟み込みなどを疑い早期の評価が必要とされる。待機中は手関節・手指を伸展位に保つ装具（cock-up splint）で拘縮を予防する。

骨折の初期対応

骨折治療の基本は整復・固定・リハビリテーションである。急性期にはコンパートメント症候群、血管損傷、神経損傷の有無を必ず確認する。