首振り、咳払い、そして汚い言葉―4年間で広がったチックが示すTourette症候群

所見の整理

・10歳の男児。6歳ごろに発症し、現在まで約4年間症状が続いている。 ・顔をゆがめる、首を振る → 単純運動チック（急速で短い、意味のない動き） ・突然声を発する、咳払い → 単純音声チック ・8歳以降の拍手やジャンプ、体を後方にそらす動き → 複雑運動チック（目的があるように見える、より複雑でまとまった動き） ・無意味な言葉の反復、汚い言葉の反復 → 複雑音声チック。社会的に不適切な言葉を発するものを汚言（コプロラリア）という。

診断へのプロセス

チックとは、突発的で急速、反復性があり、律動的でない運動または発声である。本例は多彩な運動チックと音声チックの両方を認め、学童期前に発症して1年以上（約4年）持続しており、年齢とともに顔面・頸部の単純なチックから全身を使う複雑なチックへと広がっている。DSM-5の診断基準では、①多彩な運動チックと1つ以上の音声チックが、病期中のいずれかの時期に存在し（同時でなくてよい）、②最初のチックの発症から1年以上持続し、③18歳以前に発症し、④物質や他の医学的疾患（Huntington病、ウイルス性脳炎後など）によらないものをTourette症（Tourette症候群）と診断する。本例はこれを満たす。汚言はTourette症候群に特徴的な症状として知られるが、出現するのは患者の一部であり、診断に必須ではない。

チックの分類

・単純運動チック：瞬き、顔しかめ、首振り、肩すくめなど ・複雑運動チック：跳ねる、叩く、体をそらす、物に触る、他人の動作をまねる（反響動作）など ・単純音声チック：咳払い、鼻を鳴らす、うなり声、短い発声など ・複雑音声チック：単語や句の反復、汚言（コプロラリア）、他人の言葉の反復（反響言語、エコラリア）、自分の言葉の反復（反復言語、パリラリア）など

DSM-5のチック症群

・Tourette症：多彩な運動チック＋1つ以上の音声チック、1年以上持続、18歳未満発症 ・持続性（慢性）運動または音声チック症：運動チックまたは音声チックのどちらか一方のみ、1年以上持続 ・暫定的チック症：持続が1年未満

Tourette症候群の特徴

・男児に多い（男女比はおよそ3〜4：1）。学童期前後（4〜6歳ごろ）に発症し、10〜12歳ごろに重症度のピークを迎え、多くは思春期〜青年期に軽快する。 ・チックの直前に「やらずにはいられない」むずむず感（前駆衝動）を伴い、チックをすると和らぐ。短時間であれば意図的に抑えることができる。ストレス・緊張・興奮・疲労で増悪し、何かに集中しているときや睡眠中は減少する。 ・病態には皮質－線条体－視床－皮質回路の機能異常やドパミン系の関与が想定され、遺伝的要因も大きい。 ・併存症：ADHD、強迫症、自閉スペクトラム症、不安症、学習の問題など。併存症のほうが生活上の困難の主因になることも多い。

治療

・疾患の理解を促す心理教育と環境調整が基本（叱責や「やめなさい」という注意はかえって悪化させうる）。 ・行動療法：チックに対する包括的行動介入（CBIT）、ハビット・リバーサル（チックと両立しない拮抗反応を練習する方法）。 ・薬物療法：日常生活に支障がある場合に、アリピプラゾールやハロペリドールなどの抗精神病薬、α2作動薬（クロニジン、グアンファシン）などを用いる。

チックとの鑑別

・舞踏運動・ジストニアなどの不随意運動：随意的に抑制できず、前駆衝動を伴わない。 ・常同運動：律動的で、本人が没頭しているように見える。前駆衝動を伴わない。 ・強迫行為：強迫観念による不安を打ち消すための、比較的ゆっくりした決まった手順の行為。