呼びかけで開く目、うなり声、払いのける手―GCSを「最良の反応」で正しく数える
第118回医師国家試験 E問題 第41問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，41，42の問いに答えよ。 48歳の女性。突然の頭痛のため救急車で搬入された。 現病歴：今夜8時，食事中に突然激しい頭痛と嘔吐をきたし，同居の夫が異変に気付き救急車を要請した。 既往歴：健康診断で高血圧を指摘されていたが，そのままにしていた。 生活歴：夫と2人暮らし。喫煙は20歳から10本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識はややぐったりしている。自発開眼はなく，呼びかけで開眼する。痛み刺激でうなり声をあげるが，発語はない。痛み刺激で両上下肢は刺激部位を払いのける動作を示す。身長150cm，体重70kg。体温36.4℃。心拍数120/分，整。血圧200/106mmHg。呼吸数18/分。SpO2 100％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。瞳孔径は右5.0mm，左5.0mm。対光反射は両側緩慢である。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺や頸部リンパ節は触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：簡易血糖測定器で血糖は128mg/dLであった。
この患者のGlasgow Coma Scale〈GCS〉はどれか。
- a.E4 V5 M5
- b.E4 V4 M5
- c.E3 V4 M4
- d.E3 V2 M5
- e.E3 V2 M4
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
Glasgow Coma Scaleは開眼（E1〜4）、言語反応（V1〜5）、運動反応（M1〜6）の合計3〜15点で意識レベルを表し、各項目は最良の反応で評価します。呼びかけで開眼すればE3、言葉にならないうなり声のみならV2、痛み刺激の部位を払いのける合目的的な動作ならM5で、本例はE3 V2 M5の合計10点です。特に、刺激部位を認識して払いのけるM5と、刺激から手足を引っ込めるだけのM4（逃避屈曲）の区別は頻出のポイントです。GCS 8点以下は重症意識障害で気道確保を考慮する目安となり、くも膜下出血のWFNS分類など重症度評価の基礎にもなります。日本で広く用いられるJCSとの違いも含めて理解しておくことが、救急現場での正確な情報共有につながります。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
48歳の女性が、食事中という特定の時刻に突然の激しい頭痛と嘔吐を起こし、救急搬送された。背景には未治療の高血圧、20歳からの喫煙（10本/日）、肥満（身長150cm・体重70kgでBMI約31）がある。来院時は意識障害があり、血圧200/106mmHgと著明に高く、心拍数120/分の頻脈を伴う。瞳孔は左右とも5.0mmと散大しているが左右差はなく、対光反射は両側とも緩慢である。簡易血糖は128mg/dLで、意識障害の原因としての低血糖は否定的である。
診断の方向性
「何時何分に起きたと言えるほど突然に発症した激しい頭痛」は、くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH）をまず想定すべき典型的な病歴である。嘔吐、急速に進んだ意識障害、著しい高血圧（頭蓋内圧亢進に対する反応や疼痛・交感神経緊張による）もSAHに矛盾しない。臨床像が似るものとして小脳出血などの脳内出血も鑑別に挙がる。両側瞳孔の散大と対光反射の鈍化は、頭蓋内圧亢進や脳幹機能の低下をうかがわせる重症サインである。
GCSの評価
本問ではGlasgow Coma Scale（GCS）を、E（開眼）・V（言語反応）・M（運動反応）の3項目に分けて、それぞれ患者の最良の反応で採点する。 ・開眼（E）：自発的には目を開けていないが、呼びかけると開眼する。これは「呼びかけにより開眼」でE3にあたる。 ・言語反応（V）：痛み刺激でうなり声は出すが、意味のある言葉は出ない。「理解不能な音声（うめき声のみ）」でV2にあたる。単語が出ればV3、会話は成り立つが見当識障害があればV4となるが、本例はそのいずれでもない。 ・運動反応（M）：痛み刺激に対し、両上下肢で刺激された部位を払いのけようとする。これは刺激の場所を認識して手を持っていく動作であり、「疼痛部位の認識可能（localize）」としてM5にあたる。単に刺激から手足を引っ込めるだけの逃避屈曲（M4）とは区別する。 したがってE3 V2 M5で、合計点はGCS 10となる。
選択肢考察
- ×a. E4 V5 M5
E4は開眼を促されなくても自分から目を開けている状態、V5は時・場所・人の見当識が保たれ、会話が正常に成立する状態を指す。本例は自発開眼がなく呼びかけで初めて開眼し（E3）、発語もないため（V2）、EとVの評価がいずれも合わない。M5のみは本例と一致する。
- ×b. E4 V4 M5
V4は会話はできるものの、日時や場所を取り違えるなど見当識に障害がある状態（混乱した会話）である。本例は言葉を発せずうなり声のみであり、V4には該当しない。またE4（自発開眼）も本例の「呼びかけで開眼」と合わない。
- ×c. E3 V4 M4
E3は本例と一致するが、V4（見当識障害を伴う会話）は、発語がない本例と合わない。M4は痛み刺激から手足を引っ込める逃避反応であり、刺激部位へ手を伸ばして払いのける本例の動作（M5）よりも一段階低い反応である。
- ○d. E3 V2 M5
呼びかけで開眼するのでE3、痛み刺激でうなり声のみ出て意味のある言葉がないのでV2、痛み刺激を加えた部位を払いのけようとするので疼痛部位を認識した反応としてM5となる。3項目すべてが本例の所見と一致し、合計はGCS 10である。
- ×e. E3 V2 M4
E3とV2は本例と一致する。しかしM4は痛み刺激から四肢を逃避させる（引っ込める）反応を指す。本例は刺激の部位に向かって手足を動かし払いのけており、刺激の位置を認識した合目的的な動作であるためM5と評価する。M4とM5の区別が本問の要点である。
Glasgow Coma Scale（GCS）
開眼（E）、言語反応（V）、運動反応（M）の3項目の合計（3〜15点）で意識レベルを表す国際的な評価法である。各項目は最良の反応で評価する。 ・E（開眼）：4 自発的に開眼／3 呼びかけで開眼／2 痛み刺激で開眼／1 開眼しない ・V（言語）：5 見当識あり（会話正常）／4 混乱した会話（見当識障害）／3 不適当な言葉（単語のみ）／2 理解不能な音声（うめき声）／1 発語なし ・M（運動）：6 命令に従う／5 疼痛部位を認識して払いのける（localize）／4 痛み刺激から逃避する（逃避屈曲）／3 異常屈曲（除皮質硬直）／2 伸展反応（除脳硬直）／1 動かない 気管挿管中などで言語評価ができない場合は「VT」などと記載する。合計8点以下は重症の意識障害とされ、気道確保を考慮する目安として用いられる。
Japan Coma Scale（JCS）との比較
日本ではJCSも広く使われる。JCSは覚醒の程度でⅠ桁（刺激しなくても覚醒している）、Ⅱ桁（刺激すると覚醒する）、Ⅲ桁（刺激しても覚醒しない）に大別する。本例は呼びかけで開眼するので、JCSではⅡ桁（Ⅱ-10〜20程度）に相当すると考えられる。
くも膜下出血（SAH）の要点
原因の大半は脳動脈瘤の破裂である。危険因子として高血圧、喫煙、過度の飲酒、家族歴などが知られ、本例は高血圧と喫煙を有する。典型的には「突然の、人生最悪の頭痛」で発症し、嘔吐や意識障害を伴う。発症早期は再出血の危険が高く、鎮痛・鎮静と降圧による再出血予防がまず重要である。重症度評価にはWFNS分類（GCSと局所神経症状で評価）やHunt and Kosnik分類が用いられ、GCSの正確な評価はこれらの基礎となる。
POINT
・GCSはE（4点）・V（5点）・M（6点）の合計3〜15点で評価する。 ・呼びかけで開眼＝E3、うめき声のみ＝V2、刺激部位を払いのける＝M5。 ・M5（疼痛部位の認識）とM4（逃避屈曲）の区別は頻出である。 ・突然発症の激しい頭痛＋嘔吐＋意識障害では、まずくも膜下出血を考える。