病名でも一人暮らしでもない―介護予防サービスを受ける「制度上の根拠」とは

症例の整理

74歳の女性で、高血圧症で通院中、1年前から変形性膝関節症があり杖を使って屋外を歩いている。一人暮らしで年金収入により生活している。食事、更衣、排泄、入浴といった基本的日常生活動作（ADL：activities of daily living）は自立しており、認知機能にも問題はない。一方、膝の痛みのため掃除や洗濯といった手段的日常生活動作（IADL：instrumental activities of daily living、家事や買い物など自立した生活に必要な応用的動作）に支障がある。要介護認定の結果は要支援1で、介護予防ケアプランに基づいて予防給付を受けている。

設問の考え方

問われているのは、この女性が介護保険の予防給付を受けられる「制度上の根拠」である。介護保険では、保険給付を受けるために、まず市町村に申請して要介護認定（要支援認定を含む）を受ける必要がある。認定の結果、要介護1〜5と判定されれば介護給付、要支援1・2と判定されれば予防給付の対象となる。つまり給付の種類を決めるのは、病名や家族構成、収入、認知機能の有無そのものではなく、市町村の認定によって確定した「要支援」という区分である。 本例では、病気（高血圧症・変形性膝関節症）、一人暮らし、年金生活、認知機能の状態はいずれも認定の判断材料や生活背景にはなり得るが、それ自体が予防給付の受給資格を与えるわけではない。予防給付を受ける直接の根拠は⑤の「要支援1」である。なお、74歳であることから本例は第1号被保険者（65歳以上）にあたり、原因疾患を問わず要支援・要介護状態と認定されれば給付を受けられる。

介護保険の被保険者

・第1号被保険者：65歳以上の者。原因を問わず、要介護・要支援と認定されれば給付を受けられる。 ・第2号被保険者：40〜64歳の医療保険加入者。加齢に伴う16種類の特定疾病（末期がん、関節リウマチ、脳血管疾患、初老期における認知症、両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症など）が原因で要介護・要支援状態となった場合に限り給付を受けられる。

要介護認定の流れ

1. 本人または家族などが市町村に申請する。 2. 認定調査員による訪問調査（心身の状況に関する調査）と、主治医意見書の作成が行われる。 3. 調査結果をもとにコンピュータによる一次判定を行う。 4. 保健・医療・福祉の専門家で構成される介護認定審査会が二次判定を行う。 5. 市町村が要支援1・2、要介護1〜5、非該当（自立）のいずれかを認定する。原則として申請から30日以内に結果が通知される。

認定区分と給付

・要支援1・2 → 予防給付（介護予防サービス）。ケアプラン（介護予防サービス計画）は主に地域包括支援センターが作成する。 ・要介護1〜5 → 介護給付（介護サービス）。ケアプランは主に居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成し、施設サービス（特別養護老人ホームなど）も利用対象となる。 ・予防給付には施設サービスは含まれない。 ・要支援者向けの訪問型・通所型サービスの一部は、現在は市町村が実施する介護予防・日常生活支援総合事業（地域支援事業の一つ）に移行している。総合事業は非該当でも基本チェックリストで事業対象者と判断されれば利用できる。

区分の目安

認定は7段階（要支援1・2、要介護1〜5）で、この順に介護の必要量が多くなる。要支援は「日常生活の基本動作はおおむね自立しているが、家事などの一部に支援が必要で、悪化予防が重要な状態」、要介護は「日常生活の基本動作にも介護が必要な状態」と理解するとよい。同程度の介護の手間であっても、認知機能の低下や病状の不安定さがある場合は要支援2ではなく要介護1と判定される。本例のようにADLは自立しIADLの一部に支障がある程度の状態は、典型的な要支援の像である。