「いつもの頭痛」の仮面を外せ―くも膜下出血、最初の一手は降圧
第118回医師国家試験 D問題 第16問
国試問題にチャレンジ
60歳の男性。頭痛を主訴に来院した。以前から緊張型頭痛で定期的に鎮痛薬を頓服していた。4日前に頭痛と悪心が突然出現した。痛みは頭全体で後頭部から頸部にかけて強い。鎮痛薬を数回内服したが改善しないため受診した。健診で高血圧の指摘を受けていたがそのままにしていた。喫煙歴は10本程度/日を40年間，飲酒は焼酎1合程度/日。意識は清明。身長165cm，体重70kg。体温36.8℃。脈拍84/分，整。血圧184/96 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。頭部単純CTの水平断像を示す。 静脈路確保後に静注すべき薬剤で適切なのはどれか。
- a.ヘパリン
- b.アトロピン
- c.プレドニゾロン
- d.カルシウム拮抗薬
- e.グルコン酸カルシウム
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
突然発症し鎮痛薬が効かない頭痛は、緊張型頭痛などの既往があっても二次性頭痛、特にくも膜下出血を疑う必要があります。頭部単純CTでは脳底槽やシルビウス裂の高吸収域が手がかりですが、発症から日数がたつと所見が淡くなるため、MRIのFLAIR像や腰椎穿刺も考慮します。原因の多くは脳動脈瘤破裂で、処置前の最大の脅威は再出血であり、安静・鎮痛・鎮静とともにニカルジピンなどのカルシウム拮抗薬静注で収縮期血圧160 mmHg未満を目安に降圧します。ヘパリンは再出血を助長しうるため用いず、ステロイドもルーチンでは使いません。処置後は脳血管攣縮や水頭症、低ナトリウム血症へと注意の対象が移るため、時間軸で合併症と治療目標を整理することが急性期管理の理解につながります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・60歳男性。もともと緊張型頭痛があり鎮痛薬を頓服していた。 ・4日前に頭痛と悪心が突然出現。痛みは頭全体で、特に後頭部から頸部にかけて強い。鎮痛薬を数回飲んでも改善しない。 ・未治療の高血圧、喫煙歴（10本/日×40年）、飲酒歴がある。 ・意識清明、血圧184/96 mmHgと高値。 ・頭部単純CTで、脳底部のくも膜下腔（脳槽）やシルビウス裂に沿った高吸収域を認める。発症から4日たっているため、発症直後ほど白くはっきりした所見ではない。
診断へのプロセス
頭痛患者では、まず命に関わる二次性頭痛（くも膜下出血、脳出血、髄膜炎など）を見逃さないことが重要である。「突然発症」「今までと違う頭痛」「鎮痛薬が効かない」はいずれも危険なサインであり、緊張型頭痛の既往があっても、いつもの頭痛と決めつけてはならない。本例は突然発症の激しい頭痛に悪心を伴い、後頭部から頸部の痛み（髄膜刺激による）が強く、高血圧・喫煙という危険因子もそろっている。CTで脳槽やシルビウス裂に高吸収域を認めることから、くも膜下出血と診断する。原因の約8割は脳動脈瘤の破裂である。 なお、CTでの出血の検出率は発症直後ほど高く、日がたつにつれて血液が吸収・希釈されて低下する。数日経過した例ではCT所見が軽微になりうるため、疑いが強いのに所見がはっきりしなければ、MRI（FLAIR像など）や腰椎穿刺（キサントクロミー＝髄液の黄色調の確認）を考える。
設問の考え方
破裂した脳動脈瘤は、処置（開頭クリッピング術や血管内コイル塞栓術）を行うまでの間に再び破れる（再出血）危険が高く、特に発症後早期に多い。再出血すると予後が大きく悪化するため、動脈瘤の処置までは、安静・鎮痛・鎮静とともに厳重な降圧を行うことが最優先となる。本例は血圧184/96 mmHgと高く、すみやかに降圧する必要がある。静注で調節しやすく、即効性があるニカルジピンなどのカルシウム拮抗薬が用いられる。
選択肢考察
- ×a. ヘパリン
ヘパリンは抗凝固薬で、心原性脳塞栓症の急性期や深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症などの治療に用いられる。くも膜下出血は出血性疾患であり、未処置の破裂動脈瘤がある状態で抗凝固薬を使うと、破裂部をふさいでいる血栓の形成・維持を妨げ、再出血を助長するおそれがある。禁忌に近く、使用すべきでない。
- ×b. アトロピン
アトロピンはムスカリン性アセチルコリン受容体の遮断薬で、副交感神経の働きを抑えて心拍数を増やす。症状のある徐脈性不整脈や、有機リン中毒の治療などに用いる。本例の脈拍は84/分で整であり、使用する理由がない。
- ×c. プレドニゾロン
プレドニゾロンは副腎皮質ステロイドである。ステロイドは脳腫瘍周囲の血管原性脳浮腫などには有効だが、くも膜下出血や脳卒中の急性期における脳浮腫・予後改善に対する有効性は示されておらず、ルーチンでは用いない。高血糖や感染症、消化管出血などの副作用の懸念もある。少なくとも、本例で静脈路確保後に投与すべき薬剤ではない。
- ○d. カルシウム拮抗薬
くも膜下出血で動脈瘤の処置をする前の時期には、再出血を防ぐために血圧を厳しく管理する。わが国の脳卒中治療ガイドラインでは、収縮期血圧160 mmHg未満を目安とすることが示されている。本例は184/96 mmHgと高値であり、降圧が必要である。ニカルジピンなどのジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は、血管平滑筋へのカルシウム流入を抑えて血管を広げ、血圧を下げる。静注・持続点滴で即効性があり、投与量を細かく調節できるため、急性期の降圧に適している。降圧と同時に、鎮痛・鎮静で痛みや興奮による血圧上昇を抑えることも重要である。
- ×e. グルコン酸カルシウム
グルコン酸カルシウムの静注は、低カルシウム血症（テタニーなど）の補正や、高カリウム血症で心筋の興奮性を安定させて致死的不整脈を防ぐ目的で用いる。本例では電解質異常を示す所見はなく、くも膜下出血の治療とは関係しない。
くも膜下出血の概要
・原因：脳動脈瘤破裂が約8割。ほかに脳動静脈奇形、もやもや病、脳動脈解離など。 ・危険因子：高血圧、喫煙、過度の飲酒、家族歴など。 ・症状：「今までに経験したことのない」突然の激しい頭痛（雷鳴頭痛）、悪心・嘔吐、意識障害。項部硬直などの髄膜刺激徴候は発症直後には目立たないことがある。 ・診断：まず頭部単純CTで、脳底槽・シルビウス裂などのくも膜下腔に高吸収域（典型的には五角形〔ペンタゴン〕状の脳底槽の高吸収）を確認する。CTで診断がつかない場合はMRI（FLAIR像）や腰椎穿刺を行う。出血源の検索にはCT血管造影（CTA）、MR血管造影（MRA）、脳血管造影を用いる。 ・重症度分類：Hunt and Hess分類、WFNS分類などがある。
経過に伴う主な合併症
・再出血：発症早期（特に24時間以内）に多く、死亡率が高い。予防のため、安静・鎮痛・鎮静・降圧を行い、早期に開頭クリッピング術または血管内コイル塞栓術で動脈瘤を処置する。 ・脳血管攣縮：発症後おおむね4〜14日（ピークは1週前後）に起こり、遅発性脳虚血の原因となる。予防・治療薬としてファスジル（Rhoキナーゼ阻害薬）、クラゾセンタン（エンドセリン受容体拮抗薬）などが用いられる。 ・水頭症：急性期の閉塞性水頭症と、数週〜数か月後の正常圧水頭症がある。 ・低ナトリウム血症：中枢性塩類喪失症候群（CSWS）やSIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）による。CSWSでは水分制限で悪化するため注意する。
急性期の血圧管理
動脈瘤処置前は再出血予防のために収縮期血圧160 mmHg未満を目安に降圧し、ニカルジピンなど調節性のよい静注薬を用いる。処置後は、脳血管攣縮による脳虚血を避けるため、過度な降圧は控える。
POINT
・突然発症し鎮痛薬が効かない頭痛は、緊張型頭痛の既往があってもくも膜下出血を疑う。 ・CTでは脳底槽・シルビウス裂の高吸収域。時間経過とともにCTの感度は低下する。 ・動脈瘤処置前の最優先は再出血予防：安静・鎮痛・鎮静と、ニカルジピンなどのカルシウム拮抗薬静注による降圧（収縮期160 mmHg未満が目安）。 ・抗凝固薬（ヘパリン）は禁忌に近く、ステロイドはルーチンで用いない。