胸の中に胃がある？―高齢女性の「つかえ感」とCTが映す食道裂孔ヘルニア

所見の整理

・83歳の高齢女性。 ・2年前に胸やけがあり、上部消化管内視鏡検査で逆流性食道炎と診断されて酸分泌抑制薬を処方された。 ・1年前から食事中のつかえ感が続いているが、症状が急に悪くなってはいない。 ・BMIは約24.7（60÷1.56²）でやせはなく、眼瞼結膜に貧血を示す所見もない。 ・SpO2 94%とやや低く、左下前胸部で呼吸音が減弱している。胸腔内に何かが入り込み、左下肺を圧迫している可能性を示す。 ・胸腹部単純CT：水平断像（A）では、心臓の背側、椎体の前方の縦隔内に大きな構造物があり、内部に空気（黒い部分）と内容物を含んでいる。冠状断像（B）では、横隔膜より上の縦隔内に、胃とつながる消化管が大きく入り込んでいる様子がわかる。

診断へのプロセス

食事中のつかえ感（嚥下困難）を起こす食道の病気として、食道癌、食道アカラシア、食道裂孔ヘルニア、食道憩室、縦隔腫瘍による圧迫などを考える。 ・胸やけと逆流性食道炎の既往がある：胃と食道の境目にある逆流防止のしくみが壊れていることを示し、食道裂孔ヘルニアでよくみられる背景である。 ・1年間ほぼ同じ症状が続き、体重減少や貧血がない：進行の速い食道癌は考えにくい。 ・CTで縦隔内の構造物に空気が含まれる：充実性の腫瘍ではなく消化管であることを示す。拡張した食道ではなく、胃が横隔膜の上へ脱出している。 以上から、胃が食道裂孔を通って胸腔（縦隔）内に脱出した食道裂孔ヘルニアと診断する。胃の大部分が縦隔内にあり、噴門部だけでなく胃底部（穹窿部）まで脱出していると考えられ、混合型と推定される。 つかえ感は、脱出した胃が食道を圧迫したり、胃が折れ曲がって食物が通りにくくなったりすることで生じる。また、大きく脱出した胃が左肺下葉を圧迫するため、左下肺の呼吸音が減弱し、SpO2も低下していると説明できる。

食道裂孔ヘルニアの分類

・滑脱型（Ⅰ型）：食道と胃の接合部（噴門）がそのまま胸腔側へずれ上がる。最も多く、全体の大部分を占める。逆流性食道炎の原因になりやすい。 ・傍食道型（Ⅱ型）：噴門は正しい位置にあり、胃底部（穹窿部）が食道の横から胸腔内へ脱出する。 ・混合型（Ⅲ型）：噴門と胃底部の両方が胸腔内へ脱出する。 ・Ⅳ型：胃に加えて大腸や小腸など他の腹部臓器も脱出する。 傍食道型・混合型は頻度が低いが、脱出した胃がねじれる（胃軸捻転）、出口が閉塞する、血流が途絶えて壊死するといった危険があり、心臓や肺を圧迫して動悸や呼吸困難を起こすこともある。

症状

胸やけ、呑酸（すっぱい液が上がってくる感じ）、つかえ感、胸痛、食後の膨満感など。大きなヘルニアでは呼吸器症状や、慢性的な出血による貧血がみられることもある。

診断

上部消化管造影検査（バリウム）、上部消化管内視鏡検査、CTで、胃が横隔膜より上にあることを確認する。胸部単純X線写真では、心臓の陰影に重なる空気と液面（ニボー）として見えることがある。

治療

・症状が軽い場合：生活習慣の改善（減量、食後すぐに横にならない、上半身を少し高くして寝る、腹部を締めつけない）と、プロトンポンプ阻害薬（PPI）やカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）による酸分泌抑制。 ・薬物療法で改善しない場合、大きな傍食道型・混合型、捻転・閉塞の危険がある場合：手術（脱出した胃を腹腔内に戻し、食道裂孔を縫い縮め、胃底部を食道に巻きつけて逆流を防ぐ噴門形成術〔Nissen法など〕。現在は腹腔鏡下手術が主流）。

つかえ感を来す主な食道疾患のCT・造影での見分け方

・食道癌：食道壁の不整な肥厚・腫瘤、狭窄部の口側の拡張。 ・食道アカラシア：食道全体の著明な拡張と食物残渣、下端のくちばし状狭窄。 ・食道裂孔ヘルニア：横隔膜上に空気を含む胃が存在する。