下がる血圧、上がる脈―Stanford A型解離で「待たずに切る」理由
第118回医師国家試験 B問題 第46問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，45，46の問いに答えよ。 77歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30分ほどベッドに横になっていたが，身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。 既往歴：糖尿病，高血圧症で内服加療中。 生活歴：80歳の夫と2人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長150cm，体重51kg。体温36.1℃。心拍数96/分，整。上肢血圧102/70mmHg，下肢血圧114/60mmHg。呼吸数15/分。SpO2 98％（room air）。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。頸部に痛みはない。両肩の痛みを訴えるが，圧痛と可動域制限を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球391万，Hb 11.9g/dL，Ht 37％，白血球8,600，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL，アルブミン3.0g/dL，総ビリルビン1.7mg/dL，AST 98U/L，ALT 134U/L，LD 263U/L（基準124～222），CK 74U/L（基準41～153），尿素窒素24mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.8mEq/L，Cl 105mEq/L。CRP 6.8mg/dL。 心電図（A），胸椎エックス線写真（B）及び胸部単純CT（C）を別に示す。
諸検査の後，痛みはやや改善したが疲労感は続いている。胸部単純CT終了後，心拍数108/分，整。血圧92/62mmHg。SpO2 98％（room air）。 次に行うべき対応で適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.緊急手術
- c.胸腔ドレナージ
- d.心臓カテーテル検査
- e.大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
上行大動脈に病変が及ぶStanford A型急性大動脈解離は、発症直後から時間とともに死亡率が上昇するため、原則として緊急手術の適応です。心嚢液貯留や急性大動脈弁閉鎖不全を伴い、頻脈と血圧低下が進行している場合は、心タンポナーデや破裂が迫っているサインであり、ただちに心臓血管外科で人工血管置換術を行います。IABPは大動脈解離と中等度以上のARで禁忌であり、心臓カテーテル検査は解離を悪化させ手術を遅らせるため行いません。心嚢穿刺は手術まで待てない場合に少量ずつ行う例外的処置で、低血圧時には降圧も行いません。分類に応じて治療方針を即座に切り替える判断力は、急性大動脈疾患の救命に直結します。
解答・解説
正解はbです
前問までの診断の確認
77歳女性で、高血圧の既往があり、突然の胸背部痛で発症した。胸骨左縁第3肋間の拡張期雑音は大動脈弁閉鎖不全症（AR）を示し、胸部単純CTでは上行大動脈の拡張、下行大動脈の内膜石灰化の内方偏位、心嚢液貯留を認める。心電図にST変化はなくCKも正常で、急性心筋梗塞は考えにくい。以上から、上行大動脈に解離が及ぶStanford A型の急性大動脈解離と診断される。
追加された情報の意味
検査後、心拍数は96/分から108/分へ上昇し、血圧は102/70mmHgから92/62mmHgへ低下している。SpO2は保たれており、呼吸器系の問題ではなく循環の悪化である。疲労感が続いていることも含め、循環不全が進行し、ショックに移行しつつある状態と判断できる。原因としては、①上行大動脈から心膜腔への出血による心タンポナーデの進行（CTの心嚢液はやや高吸収で血性が疑われる）、②解離が大動脈基部に及んだことによる急性ARの増悪、③偽腔の拡大や破裂、が考えられる。いずれも上行大動脈の解離そのものが原因である。
設問の考え方
Stanford A型急性大動脈解離は、発症直後から時間とともに死亡率が上昇し、内科治療のみでは予後がきわめて不良である。特に心タンポナーデ、急性AR、循環不全を伴う例は、救命のために緊急手術（人工心肺下での上行大動脈人工血管置換術など、エントリーを含む病変部の切除・置換と、必要に応じた大動脈弁の処置）が必要である。本例は血行動態が悪化しつつあるため、ただちに心臓血管外科に連絡し、緊急手術を行うのが適切である。手術までの間は、疼痛管理と、過度な昇圧を避けながら臓器灌流を保つ循環管理を行う。心嚢穿刺は、手術までに時間がかかり心停止が差し迫る場合に限り、少量ずつ慎重に排液する方法が考慮されるにとどまる。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
Stanford A型の急性大動脈解離は発症早期の死亡率が高く、時間とともに破裂、心タンポナーデの悪化、急性ARの進行、冠動脈閉塞などで急変する危険が大きい。本例ではすでに頻脈と血圧低下が進行しており、経過観察は救命の機会を失うことにつながるため誤りである。
- ○b. 緊急手術
上行大動脈に解離が及ぶStanford A型であり、心嚢液貯留とARを合併し、血圧低下・頻脈と循環不全が進行している。循環悪化の原因は上行大動脈の解離そのもの（心膜腔への出血、大動脈基部の破綻）であり、これを根本的に止めるには、人工心肺を用いて病変部を人工血管に置換する外科治療以外にない。したがって緊急手術が最も適切な対応である。
- ×c. 胸腔ドレナージ
胸腔ドレナージは、気胸や大量の胸水・血胸によって肺が圧排されている場合に行う処置である。本例は呼吸音正常、SpO2 98％で呼吸状態は保たれており、CTでも気胸はない。循環悪化の主因は心嚢液と大動脈病変であり、胸腔にドレーンを入れても改善しない。なお心嚢液に対する心嚢ドレナージ（心嚢穿刺）は、大動脈解離では減圧に伴う血圧上昇で出血を助長するおそれがあり、手術まで待てない場合に限って少量ずつ慎重に行うものである。
- ×d. 心臓カテーテル検査
心臓カテーテル検査（冠動脈造影）は急性冠症候群が疑われる場合に行う検査である。本例では心電図変化やCK上昇がなく、心筋梗塞を示す根拠に乏しい。さらに急性大動脈解離でカテーテルを大動脈内に進めると、偽腔への迷入や解離の進展・破裂を招く危険があり、検査のために手術が遅れること自体も予後を悪化させる。
- ×e. 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入
IABP（intra-aortic balloon pumping）は、下行大動脈内に留置したバルーンを拡張期に膨らませて拡張期圧を上げ、冠血流を増やすとともに、収縮期に縮ませて後負荷を減らす補助循環であり、心原性ショックや重症の心筋虚血に用いられる。しかし大動脈解離ではバルーンの拡張・収縮が解離を進展させたり、偽腔内に留置されたりする危険がある。また拡張期圧を上げると大動脈弁逆流が増えるため、中等度以上のARでも用いない。大動脈解離と有意なARはいずれもIABPの禁忌であり、本例では行ってはならない。
急性大動脈解離の治療方針
・Stanford A型：原則として緊急手術。上行大動脈の人工血管置換術を基本とし、エントリーの部位や弓部の病変に応じて弓部置換術を加える。大動脈基部が破綻し高度なARを伴う場合は、弁を温存した基部再建や、弁付き人工血管による基部置換（Bentall手術）を行う。偽腔閉塞型で上行大動脈径が小さいなど、条件を満たす一部の例では厳重な監視下で内科治療を選択することもある。 ・Stanford B型：合併症のない場合は降圧・心拍数コントロール・安静・鎮痛による内科治療が基本。破裂、臓器や下肢の灌流障害、治療抵抗性の疼痛や高血圧、急速な瘤径拡大などを伴う複雑型では、胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）などの侵襲的治療を検討する。
初期管理
・疼痛管理：オピオイドなどで十分に鎮痛し、交感神経の緊張を和らげる。 ・降圧と心拍数管理：血圧が保たれている場合は、静注β遮断薬で心拍数を下げたうえで、必要に応じ血管拡張薬を加え、収縮期血圧を100〜120mmHg程度に保つことが目安とされる。ただし本例のように低血圧・ショックを伴う場合には降圧は行わず、心タンポナーデや出血を念頭に置いて手術を急ぐ。
大動脈解離に伴う心タンポナーデ
上行大動脈から心膜腔へ出血すると、心膜腔内圧が上昇して拡張期の心室充満が妨げられ、低血圧・頻脈・頸静脈怒張・奇脈などを生じる。治療の基本は緊急手術で出血源を修復することである。心嚢穿刺で一度に大量に排液すると血圧が急上昇し、出血が再燃してかえって状態を悪化させることがあるため、手術まで待てない場合に血圧を見ながら少量ずつ排液する方法にとどめる。
IABPの主な禁忌
・中等度以上の大動脈弁閉鎖不全症 ・大動脈解離・胸部または腹部大動脈瘤 ・高度な末梢動脈疾患（挿入経路の問題）
POINT
・Stanford A型急性大動脈解離は原則として緊急手術の適応である。 ・心タンポナーデ、急性AR、ショックの合併は手術を急ぐべき徴候である。 ・大動脈解離およびARではIABPは禁忌である。 ・急性大動脈解離では不用意なカテーテル操作は解離を悪化させるため避ける。 ・大動脈解離に伴う心タンポナーデへの心嚢穿刺は、手術まで待てない場合に少量ずつ行う例外的な処置である。