「治療費が払えない」に応える制度はどれ？―36歳の肺癌患者と高額療養費制度

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  ①

   ①介護保険は利用できない。介護保険の被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と、40～64歳の医療保険加入者である第2号被保険者に限られる。第2号被保険者が給付を受けるには、末期癌など政令で定める16の特定疾病が原因で要介護・要支援状態になっていることが必要である。本患者は36歳でそもそも被保険者ではなく、また日常生活動作（ADL）も自立しており介護を要する状態でもない。

2. ×b.  ②

   ②生活保護は、資産・稼働能力・他の法律による給付（年金、手当など）をすべて活用してもなお最低限度の生活を維持できない場合に、不足分を補う最後のセーフティネットである（補足性の原理）。本患者は会社員として健康保険に加入しており、休職中の所得保障として傷病手当金、医療費については高額療養費制度が利用できる。現時点で生活に困窮しているという情報もなく、まず紹介すべき制度ではない。

3. ○c.  ③

   ③高額療養費制度は、同一月（1日～月末）に医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が、年齢と所得区分に応じて定められた上限額（自己負担限度額）を超えた場合、その超過分が加入する医療保険から支給される制度である。公的医療保険の加入者であれば疾患を問わず利用できる。例えば70歳未満で標準報酬月額28万～50万円の区分では、上限は「80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％」である。さらに直近12か月に3回以上上限に達した場合、4回目からは上限が引き下げられる（多数回該当）。事前に限度額適用認定証の交付を受けるか、マイナ保険証を利用すれば、窓口での支払い自体を上限額までにとどめられる。化学放射線療法で医療費が高額になると予想される本患者の不安に直接応えるものであり、情報提供すべき制度として最も適切である。

4. ×d.  ④

   ④指定難病医療費助成制度は、難病法（難病の患者に対する医療等に関する法律）に基づき、国が指定した難病（指定難病）の患者で、病状が一定の重症度以上などの要件を満たす者の医療費を助成する制度である。指定難病の要件は、発病の機構が明らかでない、治療方法が確立していない、希少である（患者数が人口の0.1％程度に達しない）、長期の療養を必要とする、客観的な診断基準が確立している、の5つである。肺腺癌を含む悪性腫瘍は、がん対策基本法など別の枠組みで対策が行われており、指定難病には含まれないため対象外である。

5. ×e.  ⑤

   ⑤ひとり親家庭等医療費助成制度は、母子家庭・父子家庭の親と子、あるいは両親のいない児童を養育する者などを対象に、医療保険の自己負担分の一部を地方自治体が助成する制度である（所得制限あり）。本患者は妻と息子の3人で暮らしており、ひとり親家庭に該当しないため対象外である。