上限を決めるのは「病気」ではなく「年齢と財布」―高額療養費制度の自己負担限度額

テーマ

高額療養費制度の自己負担限度額がどのような条件で決まるかを問う問題である。

制度の概要

高額療養費制度は、医療機関や薬局の窓口で支払った保険診療の自己負担額が、1か月（暦月の1日から末日まで）で一定の上限額（自己負担限度額）を超えた場合に、その超過分を医療保険者が支給する制度である。公的医療保険（健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度など）に共通の仕組みで、医療費が高額になったために必要な治療を受けられなくなることを防ぐ目的をもつ。

限度額を決める条件

自己負担限度額は次の2つの組み合わせで決まる。 (1) 年齢：70歳未満か、70歳以上か。 (2) 所得水準：被用者保険では標準報酬月額、国民健康保険では旧ただし書き所得、70歳以上では現役並み所得かどうか・住民税非課税かどうかなどに基づく所得区分。 所得が高い区分ほど上限額は高く、低所得者（住民税非課税世帯など）ほど低く設定されており、負担能力に応じた負担という考え方に基づいている。

解き方

限度額は「どんな病気か」「どんな治療か」「どこで受診したか」では原則として変わらない。年齢以外の決定因子は加入者の所得水準である。

70歳未満の自己負担限度額（月額）

・区分ア（標準報酬月額83万円以上）：252,600円＋（総医療費−842,000円）×1％　［多数回該当 140,100円］ ・区分イ（53万〜79万円）：167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％　［93,000円］ ・区分ウ（28万〜50万円）：80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％　［44,400円］ ・区分エ（26万円以下）：57,600円　［44,400円］ ・区分オ（住民税非課税）：35,400円　［24,600円］

70歳以上の自己負担限度額（月額）

・現役並み所得者：所得に応じて3区分あり、70歳未満の区分ア〜ウと同じ計算式。 ・一般：外来（個人ごと）18,000円（年間上限144,000円）、外来＋入院（世帯ごと）57,600円（多数回該当44,400円）。 ・住民税非課税世帯（低所得者）：外来8,000円、外来＋入院は24,600円、さらに所得が低い区分では15,000円。

関連する仕組み

・世帯合算：同じ医療保険に加入する同一世帯の家族の自己負担を合算できる。70歳未満では1つの医療機関等での自己負担が21,000円以上のものが合算対象。 ・多数回該当：直近12か月で3回以上支給を受けると4回目から限度額が下がる。 ・高額長期疾病（特定疾病）：人工透析を要する慢性腎不全、血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症は月1万円（人工透析を要する70歳未満の上位所得者は2万円）。 ・限度額適用認定証やマイナ保険証を用いると、窓口での支払いを最初から限度額までに抑えられる（事後の払い戻し手続きが不要になる）。 ・高額医療・高額介護合算療養費制度：医療保険と介護保険の自己負担の年間合計が著しく高額になった場合に負担を軽減する。 ・対象外：入院時食事療養費・生活療養費の自己負担、差額ベッド代、先進医療の技術料など保険外の費用。