未明の胸背部痛と拡張期雑音―単純CTから読み解く急性大動脈解離
第118回医師国家試験 B問題 第45問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，45，46の問いに答えよ。 77歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30分ほどベッドに横になっていたが，身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。 既往歴：糖尿病，高血圧症で内服加療中。 生活歴：80歳の夫と2人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長150cm，体重51kg。体温36.1℃。心拍数96/分，整。上肢血圧102/70mmHg，下肢血圧114/60mmHg。呼吸数15/分。SpO2 98％（room air）。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。頸部に痛みはない。両肩の痛みを訴えるが，圧痛と可動域制限を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球391万，Hb 11.9g/dL，Ht 37％，白血球8,600，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL，アルブミン3.0g/dL，総ビリルビン1.7mg/dL，AST 98U/L，ALT 134U/L，LD 263U/L（基準124～222），CK 74U/L（基準41～153），尿素窒素24mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.8mEq/L，Cl 105mEq/L。CRP 6.8mg/dL。 心電図（A），胸椎エックス線写真（B）及び胸部単純CT（C）を別に示す。
最も疑われる疾患はどれか。
- a.緊張性気胸
- b.急性心筋梗塞
- c.胸椎圧迫骨折
- d.急性大動脈解離
- e.急性僧帽弁閉鎖不全症
対話形式の解説
ドクター
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高血圧の既往をもつ高齢者に突然発症の胸背部痛がみられた場合、まず急性大動脈解離を疑います。胸骨左縁第3肋間の拡張期雑音は大動脈弁閉鎖不全症を示し、解離が大動脈基部に及んだサインと考えられ、単純CTでも上行大動脈の拡張、内膜石灰化の内方偏位、血性を疑う心嚢液から解離を推定できます。心電図変化やCK上昇がないことから急性心筋梗塞は考えにくいものの、解離が冠動脈に及んで心筋梗塞を合併しうる点には注意が必要です。確定診断には造影CTが標準で、上行大動脈に病変が及ぶStanford A型は原則として緊急手術の対象となります。胸痛の致死的疾患を系統立てて鑑別し、雑音の部位とタイミングから病態を読み解く力は、救急外来での初期対応の土台になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・患者背景：77歳女性。高血圧症と糖尿病で治療中であり、血管壁に負担がかかりやすい背景（動脈硬化の危険因子）をもつ。 ・症状：未明に「突然」発症した胸背部痛で目を覚ましている。発症が瞬間的で、胸と背中の両方に及ぶ痛みは、大動脈の壁が裂ける急性大動脈解離に典型的な病歴である。その後、「身の置き所のない疲労感」が増悪しており、循環不全（心拍出量の低下）の進行をうかがわせる。両肩の痛みは圧痛や可動域制限を伴わず、肩関節などの運動器疾患ではなく内臓・血管由来の関連痛と考えるのが自然である。 ・身体所見：胸骨左縁第3肋間（Erb領域）を最強点とする拡張期雑音は、大動脈弁閉鎖不全症（AR：aortic regurgitation）を示す所見である。解離が大動脈基部に及ぶと、弁を支える交連部が外れて弁尖が逸脱し、急性ARを生じる。高血圧の既往がある患者で血圧102/70mmHg、心拍数96/分というのは、相対的な低血圧と頻脈であり、すでに循環が保たれにくくなっている可能性を示す。SpO2と呼吸音は正常で、肺疾患を示す所見はない。 ・血液検査：CKは基準範囲内であり、発症から数時間経過していることを考えると心筋壊死を示す所見はない。AST・ALT・総ビリルビンの上昇は、心嚢液による静脈還流障害に伴う肝うっ血や、解離による臓器灌流障害（malperfusion）を反映している可能性がある。CRP 6.8mg/dLの上昇は、解離に伴う血管壁の損傷や偽腔内の血栓形成による炎症反応で説明できる。 ・心電図（A）：洞調律で、明らかなST上昇やST低下、異常Q波はみられない。 ・胸椎エックス線写真（B）：椎体の楔状変形や高さの減少はなく、圧迫骨折を示す所見はない。 ・胸部単純CT（C）：上行大動脈が拡張し、心臓の周囲に液体貯留（心嚢液）を認める。下行大動脈では内膜の石灰化が内腔側へ偏位しており、壁が二層に分かれている（解離している）ことを示唆する。心嚢液は単純CTで比較的高い濃度を示し、血性心嚢液（解離腔からの出血）が疑われる。肺野条件では気胸を認めない。
診断に至るプロセス
突然発症の胸背部痛をみたら、まず見逃すと致命的な疾患として急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸（いわゆる胸痛の致死的疾患）を念頭に置く。本例では、心電図とCKから急性心筋梗塞は考えにくく、画像上気胸もない。胸椎エックス線写真で骨折はなく、運動器疾患も否定的である。一方、高血圧の既往、突然発症の胸背部痛、新たなARを示す拡張期雑音、CTでの上行大動脈拡張・内膜石灰化の内方偏位・心嚢液貯留がそろっており、上行大動脈に解離が及ぶStanford A型の急性大動脈解離が最も疑われる。単純CTでも解離を示唆する所見は得られるが、確定診断と偽腔の範囲・分枝の評価には造影CTが標準である。
選択肢考察
- ×a. 緊張性気胸
緊張性気胸は胸腔内圧が上昇して静脈還流が妨げられ、ショックに陥る病態である。典型的には呼吸困難、患側の呼吸音減弱、SpO2低下、頸静脈怒張、気管の健側偏位を伴う。本例はSpO2 98％、呼吸数15/分、呼吸音正常であり、CTの肺野条件でも気胸は認めない。また気胸では拡張期雑音は説明できない。
- ×b. 急性心筋梗塞
急性心筋梗塞は胸痛の鑑別で必ず考えるべき疾患だが、本例の心電図にはST上昇や異常Q波など虚血を示す変化がなく、発症から時間が経っているにもかかわらずCK 74U/Lと上昇していない。拡張期雑音やCTでの大動脈拡張・心嚢液も心筋梗塞では説明しにくい。なお、急性大動脈解離が冠動脈入口部（主に右冠動脈）に及ぶと心筋梗塞を合併することがあり、ST上昇があっても解離を否定できない点には注意が必要である。
- ×c. 胸椎圧迫骨折
骨粗鬆症を背景とする高齢女性では胸椎圧迫骨折による背部痛はよくみられるが、胸椎エックス線写真（B）で椎体の楔状変形や圧潰は認めない。また圧迫骨折では体動時痛や叩打痛が主体となり、拡張期雑音、血圧低下、疲労感の増悪、CTでの大動脈・心嚢の異常は説明できない。
- ○d. 急性大動脈解離
高血圧の既往をもつ高齢者に突然の胸背部痛が生じており、病歴が典型的である。拡張期雑音は解離が大動脈基部に及んだことによる急性ARとして説明でき、CTでは上行大動脈の拡張、下行大動脈の内膜石灰化の内方偏位、血性を疑う心嚢液貯留を認める。相対的低血圧・頻脈・疲労感は、ARと心嚢液による循環不全の進行を示す。上行大動脈に病変が及ぶStanford A型の急性大動脈解離と考えられ、最も疑われる疾患である。
- ×e. 急性僧帽弁閉鎖不全症
急性僧帽弁閉鎖不全症（MR：mitral regurgitation）は腱索断裂や乳頭筋断裂（心筋梗塞後）などで生じ、心尖部を最強点として左腋窩へ放散する全収縮期雑音を聴取し、急性の肺うっ血・肺水腫による呼吸困難や低酸素血症を伴うことが多い。本例の雑音は胸骨左縁第3肋間の拡張期雑音でARを示し、SpO2も保たれているため合致しない。
急性大動脈解離の概要
大動脈壁の内膜に亀裂（エントリー）が生じ、血液が中膜内に流れ込んで壁が内外二層に裂け、本来の内腔（真腔）とは別の腔（偽腔）が形成される病態である。危険因子は高血圧が最も重要で、ほかに動脈硬化、Marfan症候群などの結合組織疾患、二尖弁、妊娠、大動脈手術・カテーテル操作などがある。
分類
・Stanford分類：上行大動脈に解離があればA型、なければB型。治療方針の決定に直結する。A型は原則として緊急手術、合併症のないB型は降圧・安静を中心とした内科治療が基本となる。 ・DeBakey分類：I型（上行から弓部以遠まで）、II型（上行に限局）、III型（下行大動脈から始まる。IIIaは横隔膜より上に限局、IIIbは腹部に及ぶ）。 ・偽腔の状態による分類：偽腔開存型、ULP（ulcer-like projection）型、偽腔閉塞型。
症状・所見
・突然発症の激烈な胸背部痛。解離の進展とともに痛みが移動することがある。 ・解離による合併症：大動脈基部に及ぶと急性AR・心タンポナーデ・冠動脈閉塞（心筋梗塞）、弓部分枝に及ぶと脳虚血や上肢血圧の左右差、腹部分枝に及ぶと腸管虚血・腎不全、腸骨動脈に及ぶと下肢虚血を生じる（malperfusion）。 ・単純CTの所見：内膜石灰化の内方偏位、偽腔内血栓による三日月状の高吸収域、血性心嚢液・胸水。 ・造影CTでは内膜フラップ（隔壁）と真腔・偽腔を直接描出でき、診断の標準となる。経胸壁心エコーはベッドサイドで心嚢液・AR・上行大動脈の拡張やフラップを評価でき、初期評価に有用である。 ・胸部エックス線写真での縦隔拡大、血液検査でのDダイマー上昇も参考所見となる。
胸痛の致死的疾患の鑑別の要点
・急性冠症候群：心電図変化、トロポニン・CK-MB上昇。 ・急性大動脈解離：突然発症、背部痛、血圧の左右差、AR雑音、CT所見。 ・肺血栓塞栓症：呼吸困難、低酸素血症、頻脈、右心負荷所見。 ・緊張性気胸：呼吸音減弱、低酸素、頸静脈怒張、気管偏位。
POINT
・突然発症の胸背部痛＋高血圧の既往では、まず急性大動脈解離を疑う。 ・胸骨左縁第3肋間の拡張期雑音はARを示し、解離が大動脈基部に及んだサインとなる。 ・単純CTでも、内膜石灰化の内方偏位や血性心嚢液から解離を推定できる。確定には造影CTを用いる。 ・心電図のST変化なし・CK正常は急性心筋梗塞に否定的だが、解離に冠動脈閉塞が合併しうることも覚えておく。 ・上行大動脈に解離が及べばStanford A型であり、緊急手術の対象となる。