三日月か、凸レンズか―高齢者の頭部外傷CTで急性硬膜下血腫を見抜く

臨床経過の整理

70歳男性が、ヘルメットなしで自転車から転倒し右側頭部を打撲した。救急隊接触時はGCS 14であったが、受傷30分後にはGCS 8まで低下し、右瞳孔の散大（右4mm・左3mm）と右対光反射の遅延、左不全片麻痺が出現した。短時間での急速な意識悪化、病変側の瞳孔散大、反対側の片麻痺は、右大脳半球を圧迫する占拠性病変が拡大し、テント切痕ヘルニアが切迫している「切迫するD」の状態を示す。舌根沈下による気道閉塞に対して気管挿管などの処置を行った後に、頭部単純CTが撮影されている。

CT所見

・右大脳半球の表面（前頭部〜側頭部〜頭頂部）に沿って、頭蓋骨の内側に薄く広く広がる三日月形の高吸収域を認める。複数のスライスにわたって縫合線をまたいで広範に進展している。 ・血腫の内部は一様ではなく、高吸収と低めの吸収が混在する部分（mixed density）がある。まだ固まっていない新しい血液が含まれていることを示し、出血が続いている可能性を示唆する。 ・右側脳室は圧排され、正中構造（大脳鎌・透明中隔）は左へ偏位している。強い占拠性効果（mass effect）があることを示す。 ・脳実質内に明らかな血腫はない。

診断の考え方

頭部外傷で頭蓋骨の直下に高吸収の血腫がある場合、その形が鑑別の決め手になる。硬膜は頭蓋骨の縫合部で骨に強く付着しているため、硬膜と頭蓋骨の間にできる硬膜外血腫は縫合線を越えにくく、骨を内側に押し下げるように凸レンズ形になる。一方、硬膜とくも膜の間の硬膜下腔には仕切りがないため、硬膜下血腫は縫合線を越えて脳表に沿って広がり、三日月形になる（ただし大脳鎌やテントは越えない）。本例の三日月形で広範な高吸収域は急性硬膜下血腫に合致する。高齢者で脳萎縮があり、架橋静脈が引き伸ばされて切れやすいことも、本症の背景として矛盾しない。

急性硬膜下血腫と急性硬膜外血腫の比較

・部位：硬膜下血腫は硬膜とくも膜の間、硬膜外血腫は頭蓋骨と硬膜の間。 ・主な出血源：硬膜下血腫は架橋静脈や脳挫傷部の皮質血管、硬膜外血腫は中硬膜動脈（ほかに静脈洞、板間静脈）。 ・CTでの形：硬膜下血腫は三日月形で縫合線を越える（大脳鎌は越えない）。硬膜外血腫は凸レンズ形で縫合線を越えにくい。 ・頭蓋骨骨折：硬膜外血腫では高率に伴う（特に側頭骨骨折）。 ・合併する脳損傷：硬膜下血腫では脳挫傷を伴うことが多く、予後は硬膜外血腫より不良である。 ・意識清明期：硬膜外血腫で典型的だが、硬膜下血腫でもみられることがある（本例のように受傷直後は比較的保たれ、その後急速に悪化する場合がある）。 ・好発：硬膜下血腫は高齢者（脳萎縮で架橋静脈が伸展）や抗血栓薬服用者で起こりやすい。

急性硬膜下血腫の治療

血腫の厚さが1cm以上、あるいは意識障害を伴い正中偏位が5mm以上ある場合などに、緊急の開頭血腫除去術が考慮される。術前の神経症状の悪化が急速な場合は、穿頭による減圧を先行することもある。脳腫脹が強い場合には外減圧（骨弁を戻さない）を併用する。

頭部外傷CTの読み方

・まず正中構造の偏位（5mm以上は重大な占拠性効果）と、鞍上槽・中脳周囲脳槽の圧排や消失（脳ヘルニアの徴候）を確認する。 ・次に占拠性病変の部位（脳実質外か脳実質内か）、形（三日月形か凸レンズ形か）、大きさ、吸収値（mixed densityは活動性出血を示唆）を評価する。 ・骨条件で頭蓋骨骨折の有無も確認する。

頭部外傷のCT分類

頭部外傷ではTCDB（Traumatic Coma Data Bank）分類が用いられ、脳底槽の状態や正中偏位の程度でDiffuse injury I〜IVに分け、手術で除去した占拠性病変はEvacuated mass lesion、除去していない25mLを超える高・混合吸収域はNon-evacuated mass lesionとする。本例は血腫除去術の対象であり、手術を行えばEvacuated mass lesionに分類される。