「CTは正常、もう大丈夫」は危ない―脳振盪からの競技復帰は段階を踏んで

所見の整理

・19歳男性。スポーツの試合中に頭部を打撲し、受傷直後から数分間意識を失った。 ・意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-3（自分の名前・生年月日が言えない）からⅠ-1（意識清明とはいえない）へと改善している。JCSⅠ桁は「刺激しなくても覚醒している」状態を示す。 ・バイタルサインは安定し、瞳孔は左右同大（3 mm）で対光反射も迅速であり、脳ヘルニアを示唆する所見はない。 ・軽度の頭痛とめまいがあり、試合中から受診までの記憶がない（外傷後健忘）。悪心・嘔吐はない。 ・頭部エックス線写真と頭部単純CTに異常はなく、頭蓋骨骨折や手術を要する頭蓋内血腫は認めない。

診断へのプロセス

頭部への衝撃の後に、一過性の意識消失、意識障害、健忘、頭痛・めまいなどの神経症状が出現し、画像検査で器質的な異常を認めないことから、脳振盪と診断できる。脳振盪は脳の構造的損傷ではなく、主に神経機能の一時的な障害によって生じる軽度外傷性脳損傷である。なお、意識消失は脳振盪の必須条件ではなく、頭部への衝撃の後に頭痛、めまい、ふらつき、集中力低下、健忘、光をまぶしく感じる（羞明）などの症状が一つでもあれば脳振盪を疑う。

設問の考え方

脳振盪を起こした選手は、その日のうちに競技へ戻してはならない。症状が残る状態で再び頭部に衝撃を受けると、致命的な脳腫脹をきたすセカンドインパクト症候群や、症状の長期化を招くおそれがあるためである。受傷後はまず24〜48時間程度の安静（身体的・認知的負荷を控える）をとり、その後は症状をみながら、軽い有酸素運動から競技特有の練習、接触を伴わない練習、接触を伴う練習、試合へと段階的に負荷を上げていく。各段階は少なくとも24時間あけ、途中で症状が再燃すれば一つ前の段階に戻る。競技団体ごとにこうした段階的競技復帰プログラムが定められているので、それに基づいて復帰させるのが適切な方針である。

脳振盪とは

頭部（または身体への衝撃が頭部に伝わる）外力によって生じる、一過性の脳機能障害である。CTやMRIで明らかな構造的異常を伴わないのが原則で、症状は頭痛、めまい・ふらつき、悪心、霧がかかったような感じ、集中力・記憶力の低下、健忘、羞明・音過敏、易刺激性、眠気や睡眠障害など多彩である。意識消失は1割程度にしかみられず、意識消失がなくても脳振盪は否定できない。

現場での対応

・脳振盪が疑われたら直ちに競技から離脱させる（疑わしきは競技に戻さない）。当日の復帰は不可である。 ・頸椎損傷の可能性も考慮し、意識障害の悪化、繰り返す嘔吐、強くなる頭痛、けいれん、手足の麻痺・しびれ、瞳孔不同などがあれば急性硬膜外血腫・急性硬膜下血腫などを疑い、速やかに医療機関で頭部CTを行う。 ・受傷後しばらくは一人にせず、症状の変化を観察する。 ・CTで異常がなくても、MRIで小さな頭蓋内出血や脳挫傷が見つかることがあるため、MRIでの評価が勧められる。急性硬膜下血腫などの頭蓋内出血が認められた場合は、競技復帰を許可してはならない。

段階的競技復帰の例（国際的な合意声明に準じた流れ）

1．症状が悪化しない範囲の日常生活動作（受傷後24〜48時間の相対的安静の後） 2．軽い〜中等度の有酸素運動（ウォーキング、エアロバイクなど） 3．競技特有の個人練習（ランニングなど、頭部への衝撃がないもの） 4．接触のない練習（パス練習など複雑な動きを含む） 5．医師の許可を得たうえで接触を伴う練習 6．試合への復帰 各段階は少なくとも24時間あけ、症状が再燃したら前の段階に戻る。学生では、運動とともに学業への復帰（return to learn）も段階的に進める。かつては症状が消えるまで完全な安静を続けることが勧められたが、現在は受傷後早期の短期間の安静の後、症状を悪化させない範囲で軽い活動を始める方が回復に有利とされている。

脳振盪後に問題となる病態

・セカンドインパクト症候群：脳振盪から回復しないうちに再び頭部に衝撃を受け、急激な脳腫脹をきたす病態。若年者に多く、致死的となりうる。急性硬膜下血腫を伴うことも多い。 ・脳振盪後症候群（遷延する症状）：頭痛、めまい、集中力低下、抑うつなどが数週〜数か月続く状態。 ・慢性外傷性脳症（chronic traumatic encephalopathy：CTE）：ボクシングやアメリカンフットボールなどで頭部への衝撃を長年繰り返した後に、認知機能障害、気分・行動の異常、パーキンソニズムなどが進行する神経変性疾患。病理学的にタウ蛋白の異常な蓄積がみられる。