成長期の肩にできた硬いしこり―骨肉腫を疑ったら、まず「組織」で確かめる
第116回医師国家試験 D問題 第60問
国試問題にチャレンジ
11歳の男児。右肩痛を主訴に来院した。2か月前に右上腕近位部の腫瘤に気付いた。徐々に腫瘤が増大し運動時痛が生じてきたため受診した。既往歴に特記すべきことはない。身長132cm，体重26kg。体温36.2℃。右上腕近位部に硬い腫瘤を触知する。血液所見：赤血球468万，Hb 13.9g/dL，白血球4,300，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL，アルブミン3.9g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 28U/L，ALT 16U/L，LD 177U/L（基準120～245），ALP 566U/L（基準38～113），γ-GT 32U/L（基準8～50），CK 42U/L（基準30～140），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.3mg/dL，尿酸4.9mg/dL，Na 136mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 0.9mg/dL。 右上腕骨の単純エックス線写真（A）とMRIの脂肪抑制造影T1強調冠状断像（B）とを下に示す。 次に行う対応として適切なのはどれか。
- a.抗菌薬投与
- b.鎮痛薬投与
- c.ギプス固定
- d.組織生検
- e.局所冷却
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
10歳代の長管骨骨幹端、特に膝周囲や上腕骨近位に増大する硬い腫瘤があり、画像でCodman三角やspiculaといった悪性パターンの骨膜反応と軟部組織への進展を認めれば、骨肉腫を第一に疑います。発熱や明らかな炎症反応上昇に乏しい点は骨髄炎を考えにくくし、ALP高値は小児の生理的高値を考慮しつつ腫瘍による骨形成を反映しうる所見です。治療方針を決めるには病理組織学的な確定診断が不可欠であり、次に行うべきは組織生検で、生検経路は根治手術で一緒に切除できる位置を選び専門施設で行うのが原則です。抗菌薬・鎮痛薬・固定・冷却といった対症的・外傷向けの対応は診断を遅らせるため適切ではありません。術前化学療法、広範切除、術後化学療法により予後は大きく改善しましたが、肺転移の有無が予後を左右するため、早期に疑って確実に診断につなげる姿勢が重要です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・11歳の男児。成長期（10歳代）は骨肉腫の好発年齢である。 ・2か月前から右上腕近位部に硬い腫瘤があり、次第に大きくなって運動時痛も出てきた。外傷歴はない。進行性に増大する硬い骨性腫瘤は、まず骨腫瘍を考える所見である。 ・体温36.2℃と発熱はなく、白血球4,300と増加もない。CRP 0.9mg/dLは軽度の上昇にとどまり、急性の細菌感染（急性化膿性骨髄炎）を強く示唆する値ではない。 ・ALP 566U/L（成人基準38～113）と高値。小児は骨の成長に伴って骨型ALPが生理的に高いため成人基準そのままでは評価できないが、それを考慮しても高めであり、骨形成の亢進（骨肉腫の腫瘍性類骨・骨形成）を反映している可能性がある。LDは基準範囲内である。 ・単純エックス線写真（A）では上腕骨近位骨幹端部に境界不明瞭な骨破壊と骨形成が混在し、骨膜反応としてCodman三角（腫瘍に持ち上げられた骨膜が三角形の骨膜反応をつくる像）や、放射状に骨外へ伸びるspicula（針状・旭日状の骨膜反応）がみられる。 ・MRI脂肪抑制造影T1強調像（B）では上腕骨近位の髄内から骨皮質を越えて周囲軟部組織まで造影される病変が広がっている。
診断へのプロセス
成長期の長管骨骨幹端（特に大腿骨遠位・脛骨近位・上腕骨近位）に生じ、疼痛と腫瘤を伴い、画像でCodman三角・spiculaなどの悪性パターンの骨膜反応と軟部組織への浸潤を示す病変は、原発性悪性骨腫瘍、とりわけ骨肉腫を第一に考える。鑑別として、同じ年代に多いEwing肉腫（骨幹部に多く、玉ねぎの皮状骨膜反応や発熱・炎症所見を伴いやすい）や、骨髄炎（発熱・炎症反応上昇を伴う）が挙がるが、臨床経過・検査・画像の組み合わせからは骨肉腫が最も考えやすい。
設問の考え方
画像で悪性骨腫瘍が疑われても、治療方針（術前化学療法・広範切除など）を決めるには病理組織学的な確定診断が不可欠である。したがって次に行うべきは組織生検である。生検は、のちの根治手術で生検経路ごと一塊に切除できるよう、治療を担当する骨軟部腫瘍専門施設で計画的に行うのが原則である。対症療法や感染症・外傷を前提とした処置は、診断を遅らせるだけで適切ではない。
選択肢考察
- ×a. 抗菌薬投与
抗菌薬は骨髄炎など細菌感染症が疑われる場合の治療である。本例は発熱がなく白血球数も正常で、CRPも軽度上昇にとどまり、感染症を示唆する所見に乏しい。さらに画像は腫瘍性の骨破壊・骨形成と骨膜反応を示しており、抗菌薬を投与して経過をみることは悪性腫瘍の診断を遅らせるため適切でない。
- ×b. 鎮痛薬投与
疼痛緩和として鎮痛薬を併用することはあり得るが、それ自体は原因に対する対応ではない。悪性骨腫瘍が疑われる状況で「次に行う対応」として優先されるのは確定診断であり、鎮痛薬投与のみで経過観察することは適切でない。
- ×c. ギプス固定
ギプス固定は骨折などの外傷に対する外固定法である。本例には外傷歴がなく、画像上も明らかな病的骨折はみられないため、外固定を優先する理由はない。腫瘍の診断・治療を進めることが先決である。
- ○d. 組織生検
臨床像と画像所見（骨幹端の骨破壊・骨形成、Codman三角やspicula、軟部組織への進展）から骨肉腫などの原発性悪性骨腫瘍が強く疑われる。悪性骨腫瘍の確定診断は病理組織診断によって行われ、組織型が決まらなければ化学療法や手術の方針を立てられない。よって次に行うべき対応は組織生検である。生検経路は根治手術時に一緒に切除できる位置を選び、専門施設で行うことが重要である。
- ×e. 局所冷却
局所冷却は打撲や捻挫など急性の外傷・炎症に対する対症的処置である。本例は外傷ではなく、局所熱感などの急性炎症所見も記載されていない。冷却は根本的な対応にならず、悪性腫瘍の診断を遅らせるだけで適切でない。
骨肉腫の概要
・原発性悪性骨腫瘍で最も頻度が高い。腫瘍細胞が直接類骨・骨を形成することが特徴である。 ・好発年齢は10歳代（成長期）で、男性にやや多い。思春期・若年成人（AYA世代）に多い悪性腫瘍の一つである。 ・好発部位は長管骨の骨幹端で、大腿骨遠位部、脛骨近位部（膝関節周囲）が最多、次いで上腕骨近位部である。 ・症状は疼痛（はじめは運動時痛、進行すると安静時・夜間痛）と腫脹・腫瘤。病的骨折で見つかることもある。 ・検査：血清ALP高値（骨形成を反映）、LD高値は予後不良因子とされる。 ・画像：単純エックス線写真で骨硬化と骨溶解の混在、Codman三角、spicula（sunburst appearance）。MRIで髄内進展・骨外軟部組織浸潤・スキップ転移の評価、胸部CTで肺転移の評価を行う。 ・転移：血行性に肺へ転移しやすい。
治療
・確定診断は生検による病理組織診断。 ・術前化学療法（メトトレキサート大量療法、ドキソルビシン、シスプラチン、イホスファミドなど）→広範切除術→術後化学療法が標準である。 ・画像診断と化学療法の進歩により、現在は多くの例で患肢温存手術が可能となった。再建には腫瘍用人工関節のほか、同種骨・自家骨移植、骨延長、腫瘍処理骨（切除骨を処理して再利用する方法）などの生物学的再建も用いられる。 ・予後：手術単独の時代（1970年以前）は5年生存率5～10%程度であったが、化学療法の併用により、初診時に遠隔転移のない四肢発生例では5年生存率70～80%程度に改善した。一方、初診時に肺転移がある例は20%前後と依然不良である。 ・長期にわたる治療となるため、患児本人と家族に病態・治療を丁寧に説明し、医療者と協力して治療を進める体制が大切である。
骨膜反応と主な鑑別
・Codman三角、spicula：骨肉腫など急速に進行する悪性腫瘍で典型的。 ・玉ねぎの皮状（onion peel）骨膜反応：Ewing肉腫で典型的（骨幹部に多く、発熱・白血球増多・CRP上昇を伴い骨髄炎と紛らわしい）。 ・骨髄炎：発熱や局所の発赤・熱感、炎症反応上昇を伴うことが多い。
POINT
・10歳代、長管骨骨幹端（膝周囲・上腕骨近位）の疼痛を伴う腫瘤＋ALP高値＋Codman三角・spicula → 骨肉腫を疑う。 ・悪性骨腫瘍が疑われたら、治療前に必ず組織生検で病理診断を確定する（生検経路は根治手術で一緒に切除できる位置に、専門施設で行う）。 ・発熱・炎症所見に乏しければ骨髄炎は考えにくい。対症療法（鎮痛・冷却・固定）で経過をみるのは誤り。 ・治療は術前化学療法→広範切除（患肢温存が主流）→術後化学療法。肺転移の有無が予後を大きく左右する。