凸レンズと骨折線―飲み会帰りの頭部外傷CTで急性硬膜外血腫を見抜く

所見の整理

・47歳男性。飲酒後に歩道橋の階段を踏みはずして受傷した頭部外傷である。飲酒は転倒の誘因となるだけでなく、意識状態の評価を難しくし、軽症にみえる頭部外傷でも頭蓋内病変を合併する危険因子とされる。なお近年、頭部外傷の受傷機転は交通事故よりも転倒・転落が多くなっている。 ・意識レベルはJCS Ⅱ-10（普通の呼びかけで容易に開眼する状態。GCSとは厳密には対応しないが、おおむねGCS 13前後に相当する）で、意識障害がある。 ・バイタルサインは、血圧126/88mmHg、心拍数80/分、呼吸数16/分、酸素投与下でSpO2 99％、体温36.6℃。外傷初期診療ではA（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（中枢神経障害）、E（脱衣と体温管理）の順に生理学的異常を評価・安定化するが、本例ではA・B・C・Eは保たれており、問題はD（意識障害）である。

画像所見

・CT（A：脳実質を見る条件）：水平断・冠状断ともに、右側（画像の向かって左側）の前頭頭頂部の円蓋部に、頭蓋骨の内側に接する凸レンズ型（両凸型）の高吸収域を認める。境界は明瞭で、脳表に沿って広がらず限局している。これにより隣接する脳が圧排され、脳溝の狭小化や軽度の正中偏位がうかがえる。脳実質内に明らかな高吸収域（脳内出血）はみられない。 ・CT（B：骨条件）：水平断・冠状断ともに、血腫と同じ右側の頭蓋骨に線状の骨折線を認める。

診断へのプロセス

頭蓋骨の内側に凸レンズ型の高吸収域があり、その直上に骨折線がある。硬膜は頭蓋骨の内面に強く付着しているため、骨と硬膜の間に生じた出血は広がりにくく、硬膜をはがしながら局所的に厚みを増して凸レンズ型となる。典型的には、骨折によって頭蓋骨内面の溝を走る中硬膜動脈（またはその枝、静脈洞、板間静脈）が損傷されて生じる。したがって診断は頭蓋骨骨折と、それに伴う急性硬膜外血腫である。 急性硬膜外血腫は、受傷直後に一時的に意識が回復し、その後血腫の増大とともに再び意識が悪化する「意識清明期（lucid interval）」を示すことがある。動脈性出血のため急速に増大して脳ヘルニアに至りうるので、意識障害を伴う本例では、神経所見と画像の経過を厳重に観察し、血腫量や圧排所見に応じて速やかに開頭血腫除去術を検討する必要がある。

急性硬膜外血腫と急性硬膜下血腫の比較

・部位：硬膜外血腫は頭蓋骨と硬膜の間、硬膜下血腫は硬膜とくも膜の間。 ・主な出血源：硬膜外血腫は中硬膜動脈（骨折に伴う損傷）、静脈洞、板間静脈。硬膜下血腫は架橋静脈、脳挫傷部の皮質動静脈。 ・CTの形態：硬膜外血腫は凸レンズ型で頭蓋縫合を越えにくい。硬膜下血腫は三日月型で縫合を越えて広がる（ただし大脳鎌・小脳テントは越えない）。 ・頭蓋骨骨折の合併：硬膜外血腫で高頻度（特に側頭部の線状骨折）。 ・好発年齢：硬膜外血腫は若年〜中年（高齢者では硬膜が骨に強く癒着するため少ない）。硬膜下血腫は乳幼児と高齢者に多い。 ・臨床経過：硬膜外血腫は意識清明期を示すことがある。硬膜下血腫は脳挫傷を伴い受傷直後から意識障害が強いことが多い。 ・予後：硬膜外血腫は脳損傷が軽ければ早期手術で比較的良好。硬膜下血腫は不良例が多い。

頭部外傷のCT読影のポイント

・脳実質条件（脳を見る条件）で血腫・脳挫傷・脳浮腫・正中偏位・脳槽の消失を確認する。 ・骨条件で骨折線を確認する。線状骨折、陥没骨折、頭蓋底骨折（髄液漏、鼻出血、耳出血、眼窩周囲の皮下出血であるブラックアイ、耳介後部の皮下出血であるバトル徴候を伴うことがある）に注意する。骨折線は血管溝や縫合線と見誤らないようにする。 ・頭蓋内の空気（気脳症）は開放性骨折や頭蓋底骨折を示唆する。

手術適応の目安（急性硬膜外血腫）

頭部外傷のガイドラインでは、厚さ1〜2cm以上または血腫量20〜30mL以上（後頭蓋窩では15〜20mL以上）の血腫、合併血腫の存在、切迫ヘルニアの徴候などがあれば手術適応とされる。神経症状が進行している例では緊急に開頭血腫除去術を行う。

意識レベルの評価

JCS（Japan Coma Scale）は、Ⅰ（刺激しなくても覚醒している：1・2・3）、Ⅱ（刺激で覚醒する：10・20・30）、Ⅲ（刺激しても覚醒しない：100・200・300）の3群9段階で評価する。JCS 10は「普通の呼びかけで容易に開眼する」状態である。表記は本来「JCS 10」のように数字で記すが、国家試験では「JCS Ⅱ-10」のように大分類を併記する形式が用いられている。