眠れない夜の処方箋―ベンゾジアゼピン系睡眠薬で必ず伝える「ふらつき」と「急にやめない」

所見の整理

・66歳女性。3か月前から寝付きが悪く（入眠困難）、夜中に2、3回目が覚める（中途覚醒）。 ・知能低下（認知症を示唆する所見）や抑うつ感はなく、食欲も保たれている → うつ病や認知症に伴う二次的な不眠は考えにくい。 ・以上から、慢性の不眠症（入眠困難＋中途覚醒型）として、ベンゾジアゼピン系睡眠薬が処方された。

設問の考え方

本問は、ベンゾジアゼピン系薬の副作用を理解し、処方時に患者へ伝えるべき注意点を選ぶ問題である。ベンゾジアゼピン系薬は、GABA-A受容体のベンゾジアゼピン結合部位に作用し、抑制性神経伝達物質であるGABA（γ-アミノ酪酸）の作用を増強する。その結果、催眠作用、抗不安作用、鎮静作用、抗けいれん作用、筋弛緩作用を示す。副作用は主にこれらの作用の「効きすぎ」と、長期使用に伴う依存・離脱として理解するとよい。 ・筋弛緩作用・鎮静作用の残存 → ふらつき・転倒（特に夜間のトイレ歩行時や翌朝）、日中の眠気（持ち越し効果）。高齢者では代謝・排泄の低下により作用が遷延しやすく、転倒・骨折のリスクが高い。 ・長期連用 → 身体依存が形成され、急な中止で反跳性不眠、不安、焦燥、振戦、発汗、重症ではけいれんやせん妄などの離脱症状が生じる。 この2点は、処方時に必ず説明しておくべき代表的な注意事項である。その他の選択肢は、甲状腺機能低下、歯肉増殖、高プロラクチン血症といった他の薬剤に特徴的な副作用を並べたものであり、それぞれどの薬で起こるかを整理しておくとよい。

ベンゾジアゼピン系薬の作用機序と作用

GABA-A受容体（塩化物イオンチャネル）のベンゾジアゼピン結合部位に結合し、GABAによるCl-チャネル開口の頻度を高めて神経の興奮を抑える。作用として、催眠、抗不安、鎮静、抗けいれん、筋弛緩がある。催眠作用が強いものは睡眠薬に、抗不安作用が強いものは抗不安薬に、抗けいれん作用が強いもの（クロナゼパムなど）は抗てんかん薬に、ジアゼパムはけいれん重積の治療にも用いられる。

主な副作用

・持ち越し効果：翌朝以降の眠気、ふらつき、注意力・集中力低下。 ・筋弛緩作用：ふらつき、転倒・骨折（高齢者で特に問題）。 ・前向性健忘：服薬後のできごとを覚えていない。アルコールとの併用で起こりやすい。 ・奇異反応：興奮、攻撃性などが逆に出現することがある。 ・呼吸抑制：慢性閉塞性肺疾患（COPD）などで注意する。急性閉塞隅角緑内障や重症筋無力症には禁忌である。 ・依存と離脱症状：反跳性不眠、不安、焦燥、振戦、けいれん、せん妄。短時間作用型ほど離脱が出やすい。 ・高齢者ではせん妄や認知機能低下の誘因となりうる。 ・過量服薬の拮抗薬はフルマゼニルである。

作用時間による分類（睡眠薬）

・超短時間作用型・短時間作用型：入眠困難に用いる（例：トリアゾラム、ブロチゾラム）。 ・中間作用型・長時間作用型：中途覚醒や早朝覚醒に用いる（例：フルニトラゼパム、クアゼパム）。長いほど持ち越し効果に注意する。

不眠症治療の考え方

まず睡眠衛生指導（規則正しい起床時刻、日中の活動、カフェイン・アルコール・寝床での長時間のスマートフォン使用を避けるなど）や認知行動療法を行う。薬物療法では、依存や転倒のリスクが比較的少ないメラトニン受容体作動薬（ラメルテオン）やオレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント、レンボレキサントなど）が、特に高齢者で選択されることが増えている。また、うつ病、睡眠時無呼吸症候群、むずむず脚症候群など、不眠の原因となる疾患の除外が大切である。

選択肢に登場した副作用と原因薬の整理

・甲状腺機能低下（寒がり）：炭酸リチウム、アミオダロンなど。 ・歯肉増殖：フェニトイン、Ca拮抗薬、シクロスポリン。 ・高プロラクチン血症（乳汁分泌、無月経、女性化乳房）：抗精神病薬、スルピリド、メトクロプラミド、ドンペリドンなどのD2受容体遮断薬。