泣いていた子が急変した―小さな血腫より「腫れる脳」を見よ、小児重症頭部外傷
第112回医師国家試験 D問題 第66問
国試問題にチャレンジ
8歳の男児。軽自動車にはねられ受傷し，ドクターヘリで搬入された。救急隊到着時には路上で泣いていたが，その後意識障害が急速に進行し，JCSⅢ-100まで低下したためドクターヘリを要請した。搬入時，右片麻痺と左共同偏視とを認め，気管挿管して搬送した。来院時，意識レベルはGCS 5（E1V1M3）。体温36.8℃。心拍数90/分，整。血圧134/86 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 100％（バッグバルブマスク人工呼吸下）。左瞳孔の散大と対光反射消失とを認める。左前頭部に開放創を認め，骨折部と連続している。頭部CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.減圧開頭術
- b.抗菌薬投与
- c.脳室ドレナージ
- d.脳内血腫除去術
- e.副腎皮質ステロイド投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
受傷後に意識が急速に悪化し、GCS 8以下、瞳孔不同と対光反射消失を示す頭部外傷は、脳ヘルニアが切迫した「切迫するD」であり、緊急の頭蓋内圧減圧が必要です。CTで硬膜外・硬膜下に大きな血腫がなく脳内血腫も少量なのに重篤な場合は、びまん性脳腫脹を考え、血腫除去ではなく減圧開頭術を選びます。開放創が骨折部と連続し気脳症を伴う開放性頭蓋骨骨折では、頭蓋内感染予防の抗菌薬投与と、汚染骨片の除去・デブリドマン・硬膜修復が欠かせません。脳室ドレナージは主に水頭症や脳室内出血が適応で、副腎皮質ステロイドはCRASH試験で死亡率を上げたため頭部外傷には用いません。小児は少量の血腫でも脳腫脹で急変しうることを知り、神経所見と画像を統合して治療の優先順位をつける力は、救急・脳神経外科診療の基本となります。
解答・解説
正解はa, bです
所見の整理
・8歳男児、軽自動車との衝突：小児の高エネルギー外傷であり、重症頭部外傷を想定して対応すべき状況である。 ・救急隊到着時は泣いていた（意識あり）が、その後急速にJCS III-100まで悪化：受傷後に頭蓋内病変が進行していることを示す。 ・右片麻痺と左共同偏視：左大脳半球の障害を示す（共同偏視は破壊性病変では病巣側を向く）。 ・GCS 5（E1V1M3）：M3は異常屈曲（除皮質硬直）であり、GCS 8以下の重症頭部外傷に該当する。 ・左瞳孔散大と対光反射消失：病変側の動眼神経が圧迫されている所見で、テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）の切迫を意味する。 ・血圧134/86 mmHg、心拍数90/分：気管挿管によりA（気道）・B（呼吸）・C（循環）はひとまず安定しており、問題はD（中枢神経系の異常）に集中している。 ・左前頭部の開放創が骨折部と連続：開放性頭蓋骨骨折である。
頭部CTの読み
左前頭部に陥没・粉砕を伴う頭蓋骨骨折があり、頭蓋内に空気（気脳症）がみられる。左被殻付近に小さな高吸収域（外傷性脳内血腫）を認めるが量は少ない。脳溝は全体に不明瞭で、びまん性の脳腫脹が示唆され、正中構造の偏位を伴う。硬膜外や硬膜下に大きな血腫は認めない。
診断と病態の考え方
受傷直後に意識があり、その後悪化するという経過からは急性硬膜外血腫をまず連想するが、CT上は硬膜外血腫を認めず否定的である。脳内血腫は少量であり、それだけでGCS 5や瞳孔不同を説明するのは難しい。したがって、開放性陥没骨折と脳挫傷を背景に、びまん性脳腫脹による頭蓋内圧亢進が急速に進み、脳ヘルニアに陥りつつある状態と考えられる。
治療の考え方
本症例で求められるのは、(1) 頭蓋内圧を下げて脳ヘルニアを解除すること、(2) 開放骨折に伴う頭蓋内感染を防ぐこと、の2点である。(1) には頭蓋骨を外して頭蓋内の容積的余裕をつくる減圧開頭術が適し、同時に汚染骨片の除去・創のデブリドマン・硬膜の修復も行える。(2) には抗菌薬投与が必要である。少量の血腫を除去するだけでは頭蓋内圧亢進は改善せず、ステロイドは頭部外傷では有害とされる。
選択肢考察
- ○a. 減圧開頭術
びまん性脳腫脹による頭蓋内圧亢進で瞳孔不同・意識レベル低下という脳ヘルニア徴候が急速に進んでおり、外科的に頭蓋内圧を下げる必要がある。減圧開頭術は広く骨を外して（必要に応じ硬膜を拡大形成して）脳が膨らむ余地をつくり、ヘルニアを解除する手術である。本例では開放性陥没骨折もあるため、同じ術野で汚染した骨片の除去、創のデブリドマン、硬膜の閉鎖を行うことができ、二重の意味で適切である。
- ○b. 抗菌薬投与
開放創が骨折部と連続しており、CTで気脳症もみられることから、頭蓋内は外界と交通した汚染状態にあると判断する。髄液漏を伴う可能性もあり、髄膜炎・脳膿瘍などの頭蓋内感染の予防として抗菌薬投与が必要である。加えて、重症頭部外傷では気管挿管やカテーテル留置により感染リスクが高まるため、計画的な抗菌薬投与と培養検査による監視が求められる。
- ×c. 脳室ドレナージ
脳室ドレナージは、脳室内出血や急性水頭症で拡大した脳室から髄液を排出する処置である。本例のCTでは側脳室の拡大はなく、むしろ脳腫脹により脳室は圧排されていると考えられ、水頭症に対する治療としての適応はない。なお、GCS 8以下の重症頭部外傷では頭蓋内圧モニタリングを目的に脳室カテーテルを留置し、髄液排出を併用することは実臨床で考慮されうるが、脳ヘルニアが切迫している本例で最優先すべき治療ではなく、本問の正解としては選ばない。
- ×d. 脳内血腫除去術
CTで左被殻付近に血腫はあるものの少量であり、この程度の血腫だけで瞳孔不同やGCS 5の重篤な意識障害が生じたとは考えにくい。病態の主体はびまん性脳腫脹による頭蓋内圧亢進であり、血腫を取り除いても頭蓋内圧は十分に下がらない。したがって血腫除去単独より減圧開頭術が適切である。参考までに、高血圧性被殻出血でも手術を考慮する目安は血腫量31 mL以上とされ、本例の血腫はこれに遠く及ばない。経過中に血腫が増大したり挫傷周囲の浮腫が強まった場合には、血腫除去や内減圧を追加することがある。
- ×e. 副腎皮質ステロイド投与
副腎皮質ステロイドは脳腫瘍周囲の血管性浮腫には有効であるが、頭部外傷による脳腫脹・頭蓋内圧亢進に対しては効果が示されていない。大規模臨床試験（CRASH試験）では、頭部外傷患者へのステロイド投与によりかえって死亡率が上昇しており、現在のガイドラインでは頭部外傷の転帰改善や頭蓋内圧管理を目的とした投与は推奨されていない。
重症頭部外傷の初期診療
・まずprimary surveyでA（気道）・B（呼吸）・C（循環）を安定させ、低酸素血症や低血圧による二次性脳損傷を防ぐ。そのうえでD（意識レベル、瞳孔、片麻痺）を評価する。 ・「切迫するD」とは、GCS 8以下、経過中のGCS 2点以上の低下、瞳孔不同・片麻痺・クッシング現象（高血圧と徐脈）などの脳ヘルニア徴候を指し、確実な気道確保と速やかな頭部CT、脳神経外科医への連絡が必要となる。
頭蓋内圧亢進への対応
・内科的治療：頭部挙上（約30度）、鎮静・鎮痛、浸透圧利尿薬（マンニトール、高張食塩液）、適切な換気（過換気は一時的な手段にとどめる）、体温管理など。 ・外科的治療：占拠性病変（硬膜外血腫、硬膜下血腫、大きな脳内血腫）の除去、減圧開頭術、髄液排出など。 ・ステロイドは頭部外傷には用いない。
開放性頭蓋骨骨折・陥没骨折
・開放創と骨折が連続する場合や硬膜損傷・気脳症がある場合は、感染予防のため抗菌薬を投与し、手術で汚染骨片の除去、デブリドマン、硬膜修復を行う。 ・陥没骨折の手術適応としては、開放性で硬膜損傷が疑われるもの、陥没の程度が大きいもの、静脈洞を圧迫するもの、美容上の問題があるものなどが挙げられる。
小児頭部外傷の特徴
・小児はびまん性脳腫脹を起こしやすく、CT上の血腫が少量でも急速に頭蓋内圧が上昇することがある。
POINT
・開放性頭蓋骨骨折（開放創と骨折が連続、気脳症）では抗菌薬投与による感染予防が必須。 ・GCS 8以下、瞳孔不同・対光反射消失は脳ヘルニア徴候であり、緊急の頭蓋内圧減圧が必要。 ・血腫が少量なのに重篤な場合はびまん性脳腫脹を考え、血腫除去より減圧開頭術を選ぶ。 ・頭部外傷に副腎皮質ステロイドは投与しない（死亡率上昇）。 ・脳室ドレナージは脳室拡大（水頭症）や脳室内出血が主な適応。