回腸のない腸と大きな赤血球―静脈栄養離脱から8年後に現れたビタミン欠乏
第117回医師国家試験 D問題 第28問
国試問題にチャレンジ
10歳の男児。顔色不良を心配した母親に連れられて来院した。1か月前から歩くときに息があがるようになり，最近顔色が悪いため受診した。生後7日目に腸回転異常症に対する開腹手術を受けた既往がある。手術では壊死した腸管を切除し，十二指腸球部から40cmの空腸と上行結腸を吻合した。1歳時は在宅静脈栄養を行いながら外来で経過観察していたが，2歳時には静脈栄養から離脱した。現在は家族と同じ食事を摂取している。身長121cm（－1.8SD），体重19kg（－1.7SD）。体温36.5℃。脈拍72/分，整。血圧106/50mmHg。呼吸数15/分，SpO2 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球148万，Hb 6.0g/dL，Ht 17％，MCV 111 fL，MCH 40.6 pg，MCHC 36.5％，白血球5,600（好中球51％，リンパ球46％，単球1％，好酸球2％），血小板21万，出血時間3分（基準7分以下），PT-INR 1.0（基準0.9～1.1），APTT 30秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：蛋白5.6g/dL，アルブミン3.5g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，直接ビリルビン0.1mg/dL，AST 35U/L，ALT 32U/L，尿素窒素4.1mg/dL，クレアチニン0.2mg/dL，Na 138mEq/L，K 3.7mEq/L，Cl 107mEq/L。CRP 0.2mg/dL。 補うべきビタミンはどれか。
- a.ビタミンA
- b.ビタミンC
- c.ビタミンB1
- d.ビタミンB12
- e.ビタミンK
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
大球性貧血をみたら、まずビタミンB12欠乏と葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血を考え、背景にある吸収障害の有無を確認します。ビタミンB12は胃の内因子と結合して回腸末端でのみ吸収されるため、回腸を切除した短腸症候群では経口摂取だけでは吸収できず、肝臓の貯蔵が尽きる数年後に巨赤芽球性貧血を生じます。葉酸やビタミンB1・Cは小腸上部で吸収されるため空腸が残れば欠乏しにくく、ビタミンKは凝固検査、ビタミンAは夜盲症などの症状で評価します。吸収障害によるビタミンB12欠乏は筋注などの非経口投与で補充し、放置による亜急性連合性脊髄変性症にも注意が必要です。「切除部位」と「栄養素の吸収部位」を対応させる考え方は、胃全摘後やCrohn病など消化器疾患の長期管理全般に役立ちます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・10歳男児。1か月前からの労作時息切れと顔色不良：貧血による症状（組織への酸素供給不足を代償できない）と考えられる。 ・新生児期に腸回転異常症（中腸軸捻転などで腸管が壊死しうる先天異常）の手術を受け、壊死腸管を広範に切除している。残ったのは十二指腸球部から40cmの空腸のみで、それが上行結腸に吻合されている。つまり、空腸の大部分・回腸全体・回盲弁（回腸と盲腸の境の弁）が失われた状態であり、短腸症候群にあたる。 ・乳幼児期は在宅静脈栄養（中心静脈から栄養を投与する方法）に依存していたが、2歳で離脱し、現在は普通の食事のみで栄養をとっている。 ・身長・体重はともに約－1.8SDと低く、経口摂取だけでは栄養吸収が十分でない可能性を示している。 ・バイタルサインは安定し、心音・呼吸音に異常はないので、心肺疾患による息切れは考えにくい。 ・血算：Hb 6.0g/dLと高度の貧血。MCV（平均赤血球容積）111fL（基準およそ80〜100fL）と大球性、MCH 40.6pgと高値で、MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）は36.5％とほぼ基準上限付近であり、大球性正色素性貧血のパターンである。白血球・血小板は保たれている。 ・出血時間、PT-INR、APTTは正常で、凝固因子の不足を示す所見はない。総ビリルビン・AST・ALTも正常で、肝障害は目立たない。
診断へのプロセス
大球性貧血の原因は、DNA合成障害による巨赤芽球性貧血（ビタミンB12欠乏、葉酸欠乏）と、それ以外（肝疾患、アルコール、甲状腺機能低下症、骨髄異形成症候群、網赤血球増加など）に大別される。本例は肝機能が正常で、腸管切除という明確な吸収障害の背景があるため、栄養素の欠乏による巨赤芽球性貧血をまず考える。 栄養素の吸収部位に注目すると、葉酸は主に十二指腸〜空腸上部で吸収されるため、残存している空腸40cmで吸収されうる。一方、ビタミンB12は胃で分泌される内因子と結合し、回腸末端の受容体を介してのみ吸収される。本例は回腸が全く残っていないため、ビタミンB12は経口ではほぼ吸収できない。 静脈栄養中はビタミンB12も輸液から補われていたが、2歳での離脱以降は補給が途絶え、体内（主に肝臓）の貯蔵が数年かけて枯渇したことで、10歳の現在になって巨赤芽球性貧血が顕在化したと考えられる。以上から診断はビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血であり、補うべきビタミンはビタミンB12である。なお回腸がないため経口投与では吸収が期待できず、筋注などの非経口投与で補充するのが原則である。
設問の考え方
「どの腸管が残り、どの腸管が失われたか」と「各栄養素の吸収部位」を対応させ、さらに血液検査で欠乏症状が現れているものを選ぶ。凝固検査が正常であることも、ほかの選択肢を除外する重要な手がかりになる。
選択肢考察
- ×a. ビタミンA
ビタミンAは脂溶性ビタミンで、胆汁酸によるミセル形成を介して小腸で吸収される。短腸症候群では脂肪吸収障害に伴い不足しうるが、欠乏症状は夜盲症、皮膚・角膜の乾燥（眼球乾燥症）、易感染性、成長障害などであり、大球性貧血の原因にはならない。本例の主病態である大球性貧血を説明できないため、優先して補うべきビタミンではない。
- ×b. ビタミンC
ビタミンCは水溶性ビタミンで、主に小腸上部で吸収されるため、空腸が残っている本例では吸収されうる。欠乏すると壊血病（コラーゲン合成障害による歯肉出血、皮下出血、創傷治癒遅延、骨病変など）を生じ、出血や鉄吸収低下を介して貧血を伴うこともあるが、本例のような高度の大球性貧血の主因とは考えにくい。皮下出血や歯肉出血などの所見も記載されていない。
- ×c. ビタミンB1
ビタミンB1（チアミン）は水溶性ビタミンで、主に空腸を中心とする小腸上部で吸収される。欠乏すると脚気（末梢神経障害、浮腫、高拍出性心不全）やWernicke脳症（意識障害、眼球運動障害、運動失調）、乳酸アシドーシスを生じる。本例では心不全徴候や神経症状はなく、貧血の型もビタミンB1欠乏では説明できない。
- ○d. ビタミンB12
ビタミンB12は内因子と結合したうえで回腸末端からのみ吸収される。本例は回腸が全て切除されており、静脈栄養離脱後は経口摂取したビタミンB12をほとんど吸収できず、体内の貯蔵が数年で尽きて欠乏に至ったと考えられる。ビタミンB12はDNA合成に必要な補酵素であり、欠乏すると赤芽球の核の成熟が遅れて巨赤芽球性貧血（大球性正色素性貧血）となる。本例のHb 6.0g/dL、MCV 111fLの所見と合致する。放置すると亜急性連合性脊髄変性症などの神経障害も起こりうるため、筋注などの非経口投与による補充が必要である。
- ×e. ビタミンK
ビタミンKは脂溶性ビタミンで、肝臓での凝固因子（II、VII、IX、X）の活性化に必要である。脂肪吸収障害で欠乏しうるが、欠乏するとPT延長（PT-INR上昇）を中心とした凝固異常と出血傾向を示す。本例はPT-INR 1.0、APTT 30秒と正常で、ビタミンK欠乏を示唆する所見はない。また貧血の型も説明できない。
主な栄養素の吸収部位
・十二指腸〜空腸上部：鉄、カルシウム、葉酸、多くの水溶性ビタミン（B1、Cなど） ・空腸：糖質、アミノ酸、脂肪（ミセルとして）、脂溶性ビタミン（A、D、E、K） ・回腸末端：ビタミンB12（内因子との複合体）、胆汁酸（腸肝循環による再吸収） 回腸末端を切除すると、ビタミンB12欠乏に加えて胆汁酸の再吸収が途絶え、胆汁酸の不足から脂肪・脂溶性ビタミンの吸収障害、胆汁酸性下痢をきたしうる。
短腸症候群
腸管の広範な切除や先天異常により吸収面積が不足し、下痢、脱水、電解質異常、栄養障害を生じる状態である。小児では腸回転異常症に伴う中腸軸捻転、壊死性腸炎、腸閉鎖症などが原因となる。残存小腸の長さ、回盲弁の有無、結腸の残存の有無が予後や静脈栄養からの離脱可能性に影響する。静脈栄養から離脱した後も、ビタミンB12、脂溶性ビタミン、亜鉛・銅・セレンなどの微量元素、必須脂肪酸などの欠乏に注意して長期に経過をみる必要がある。
ビタミンB12欠乏
・原因：悪性貧血（内因子に対する自己免疫）、胃全摘後、回腸切除・Crohn病などの回腸病変、盲係蹄症候群（腸内細菌による消費）、広節裂頭条虫症、完全菜食主義など。 ・体内貯蔵量が多い一方で1日の必要量は少ないため、供給が途絶えてから欠乏症状が出るまでに数年を要する。胃全摘後に数年経って貧血が出現するのも同じ理由である。 ・症状：巨赤芽球性貧血（汎血球減少を伴うこともある）、Hunter舌炎、亜急性連合性脊髄変性症（後索・側索障害による深部感覚障害や痙性）、末梢神経障害、認知機能障害。 ・検査：大球性貧血、血清ビタミンB12低値、LDH上昇・間接ビリルビン上昇（無効造血による骨髄内溶血）、末梢血での好中球の核過分葉。 ・治療：吸収障害が原因の場合はビタミンB12の筋注による補充が基本である。
葉酸欠乏との違い
葉酸も巨赤芽球性貧血を起こすが、吸収部位は小腸上部であり、体内貯蔵は数か月分と少ない。神経障害は起こしにくい。ビタミンB12欠乏に葉酸だけを投与すると貧血は一部改善しても神経障害が進行しうるため、原因の見極めが重要である。
POINT
・回腸末端はビタミンB12（内因子結合型）と胆汁酸の吸収部位である。 ・回腸を切除した短腸症候群では、経口摂取だけではビタミンB12を吸収できず、数年後に巨赤芽球性貧血を生じる。 ・葉酸は小腸上部で吸収されるため、空腸が残っていれば欠乏しにくい。 ・吸収障害によるビタミンB12欠乏の補充は筋注などの非経口投与で行う。 ・凝固検査が正常であればビタミンK欠乏は否定的である。