肺はきれいなのに息が切れる―強皮症の影に潜む肺高血圧症
第117回医師国家試験 D問題 第29問
国試問題にチャレンジ
60歳の女性。労作時息切れを主訴に来院した。15年前から寒冷時に手指の蒼白化や腫脹を自覚していた。9か月前から両足部の冷感としびれ感が出現し，6か月前に右母趾尖に潰瘍が出現した。同じころから階段や坂道を昇る際の息切れを自覚するようになり，増悪したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴はない。内服薬はない。身長153cm，体重51kg。体温36.4℃。脈拍92/分，整。血圧124/92mmHg。呼吸数16/分。SpO2は測定不能。顔面や四肢に多発する斑状の毛細血管拡張を認める。両手指は腫脹し，顔面と両手指から手背に軽度の皮膚硬化を認める。両足趾部と足底にチアノーゼ，右母趾尖に潰瘍を認める。頸静脈の怒張を認めない。心音はⅡ音の亢進を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に筋力低下を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球420万，Hb 11.6g/dL，Ht 39％，白血球5,500，血小板15万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1），APTT 29.2秒（基準対照32.2），血漿フィブリノゲン270mg/dL（基準186～355），Dダイマー0.6μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：ALT 28U/L，AST 32U/L，LD 192U/L（基準120～245），CK 59U/L（基準30～140），クレアチニン1.0mg/dL，尿酸5.8mg/dL，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉266pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.2mg/dL。胸部エックス線写真を示す。 息切れの原因として考えられるのはどれか。
- a.間質性肺炎
- b.肺高血圧症
- c.収縮性心膜炎
- d.慢性閉塞性肺疾患
- e.心アミロイドーシス
対話形式の解説
ドクター
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全身性強皮症の患者さんの労作時息切れでは、間質性肺疾患と肺高血圧症の2つをまず考えます。呼吸音にfine cracklesがなく胸部エックス線写真で肺野が清明な一方、II音（肺動脈弁成分）の亢進、BNP上昇、左第2弓突出などの肺動脈拡大がみられれば、肺高血圧症を強く疑います。強皮症ではRaynaud現象や指尖潰瘍と同じ血管障害が肺の細小動脈にも及び、特に限局皮膚硬化型や抗セントロメア抗体陽性例で肺動脈性肺高血圧症を合併しやすくなります。心エコーでスクリーニングし、右心カテーテル検査で平均肺動脈圧を測定して確定し、肺血管拡張薬で治療します。予後を左右する合併症だからこそ、肺野所見だけで安心せず、心音・BNP・肺動脈陰影まで評価する姿勢が重要です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・60歳女性。数か月前から階段・坂道で増悪する労作時息切れ。喫煙歴・飲酒歴はない。 ・15年来、寒冷で手指が蒼白化する：Raynaud現象（寒冷や精神的緊張で指の細動脈が攣縮し、蒼白→紫→紅潮と色調が変化する現象）。 ・最近になって足部の冷感・しびれ、足趾・足底のチアノーゼ、右母趾尖の潰瘍：末梢循環障害が進行している。SpO2が測定不能なのも、末梢の血流が乏しくパルスオキシメータが脈波を拾えないためと考えられる。 ・手指の腫脹、顔面と手指〜手背の皮膚硬化、顔面・四肢の斑状毛細血管拡張：全身性強皮症（systemic sclerosis：SSc）に特徴的な皮膚所見である。皮膚硬化が手背より近位に及ばず顔面と手に限られることから、限局皮膚硬化型（以前CREST症候群と呼ばれた病型に近い）が考えられる。 ・筋力低下がなくCKも正常で、皮膚筋炎などの筋炎は考えにくい。 ・心音でII音亢進、下腿浮腫、BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド：心室に負荷がかかると分泌される）266pg/mLと著明高値：心臓、特に右心系に圧負荷がかかっていることを示す。頸静脈怒張はなく、右心不全は軽度にとどまる。 ・呼吸音は正常。凝固系とDダイマーは正常で、急性の静脈血栓塞栓症は考えにくい。CRPは低値で炎症所見に乏しい。 ・胸部エックス線写真：肺野に明らかな網状影やすりガラス影はなく、過膨張（横隔膜の平低化や透過性亢進）もない。一方、左第2弓（肺動脈主幹部）の突出と肺門部の肺動脈陰影の拡大、軽度の心拡大がみられ、肺高血圧に伴う肺動脈拡張と右心系拡大を示唆する所見である。
診断へのプロセス
労作時息切れの原因は、肺疾患（間質性肺疾患、閉塞性肺疾患など）、心疾患（心不全、心膜疾患など）、肺血管疾患（肺高血圧症、肺塞栓症）、貧血などに分けて考える。 本例は呼吸音が正常で、胸部エックス線写真でも肺野の病変や過膨張がなく、肺実質・気道の疾患は考えにくい。Hb 11.6g/dLの軽度貧血はあるが、息切れの主因とするには軽すぎる。そこで、II音亢進（肺動脈弁成分の亢進）、BNP上昇、肺動脈の拡大という所見を合わせると、肺動脈圧が上昇して右心に圧負荷がかかっている状態、すなわち肺高血圧症が最も考えやすい。 全身性強皮症は血管内皮障害と血管内膜の増殖を基盤とする疾患であり、Raynaud現象や指尖潰瘍と同じ機序で肺の細小動脈も狭窄・閉塞し、肺動脈性肺高血圧症（PAH）をきたす。とくに限局皮膚硬化型や抗セントロメア抗体陽性例で多い。以上より、本例の息切れは全身性強皮症に合併した肺高血圧症によるものと判断できる。確定には心エコー検査で推定肺動脈圧や右心系の拡大を評価し、最終的には右心カテーテル検査で平均肺動脈圧を測定する。
設問の考え方
膠原病患者の息切れでは、間質性肺疾患と肺高血圧症が二大原因である。呼吸音（捻髪音の有無）と胸部エックス線写真の肺野所見で間質性肺疾患を評価し、II音亢進・BNP上昇・肺動脈拡大で肺高血圧症を評価して両者を区別する。
選択肢考察
- ×a. 間質性肺炎
間質性肺疾患は全身性強皮症の主要な臓器病変の一つで、特に抗トポイソメラーゼI（Scl-70）抗体陽性のびまん皮膚硬化型に多い。合併すると両側下肺野背側で吸気終末に捻髪音（fine crackles）を聴取し、胸部エックス線写真では両下肺野の網状影やすりガラス影、肺容積の減少がみられる。本例は呼吸音が正常で、肺野にも間質影を認めないため、息切れの原因とは考えにくい。なお間質性肺疾患が進行すると低酸素性肺血管攣縮を介して二次的に肺高血圧症を生じることはあるが、本例では一次的な肺病変の所見自体がない。
- ○b. 肺高血圧症
全身性強皮症では肺の細小動脈の内膜肥厚・内腔狭窄が起こり、肺血管抵抗が上昇して肺動脈性肺高血圧症を生じる。本例ではII音（肺動脈弁成分）の亢進、BNP 266pg/mLの著明高値、胸部エックス線写真での左第2弓突出・肺門部肺動脈拡大と心拡大、下腿浮腫がみられ、いずれも肺動脈圧の上昇と右心負荷を示す。肺実質や気道の病変を示す所見がないことも合わせ、労作時息切れの原因として最も合致する。全身性強皮症に合併する肺高血圧症は予後を大きく左右する病態であり、早期発見が重要である。
- ×c. 収縮性心膜炎
収縮性心膜炎は、心膜が線維化・肥厚・石灰化して心臓の拡張が妨げられる疾患である。右心不全症状が前面に出て、頸静脈怒張、吸気時に頸静脈圧が上昇するKussmaul徴候、心膜ノック音、肝腫大・腹水などがみられ、胸部エックス線写真で心膜の石灰化を認めることがある。本例は頸静脈怒張がなく、心膜ノック音や肝腫大もなく、II音亢進と肺動脈拡大は心膜疾患では説明しにくい。
- ×d. 慢性閉塞性肺疾患
慢性閉塞性肺疾患（COPD）は主に長期の喫煙によって生じる、気流閉塞を特徴とする疾患である。呼吸音の減弱や呼気延長、wheezes（笛音）を認め、胸部エックス線写真では肺の過膨張による透過性亢進、横隔膜の平低化、滴状心がみられる。本例は喫煙歴がなく、呼吸音も正常で、過膨張所見もないため否定的である。進行したCOPDは肺高血圧症の原因になりうるが、本例の病態には当てはまらない。
- ×e. 心アミロイドーシス
心アミロイドーシスは、心筋にアミロイドが沈着して壁が厚く硬くなり、拡張障害による心不全をきたす疾患である。心電図での低電位と心エコーでの心室壁肥厚の乖離、伝導障害、手根管症候群などを伴うことが多い。BNP上昇や手足のしびれは本例と共通するが、Raynaud現象、皮膚硬化、毛細血管拡張、指趾潰瘍といった強皮症の所見を説明できず、肺動脈の拡大も典型的ではない。
全身性強皮症（SSc）
皮膚や内臓の線維化と血管障害、自己抗体の産生を特徴とする膠原病で、中年女性に多い。 ・病型：皮膚硬化が肘・膝より近位や体幹に及ぶびまん皮膚硬化型と、肘・膝より遠位と顔面に限られる限局皮膚硬化型に分けられる。 ・皮膚・血管病変：Raynaud現象（初発症状として最も多い）、手指の浮腫性腫脹、皮膚硬化、指尖潰瘍・陥凹性瘢痕、爪上皮出血点、毛細血管拡張、皮下石灰沈着。 ・内臓病変：間質性肺疾患、肺高血圧症、逆流性食道炎（食道蠕動低下）、強皮症腎クリーゼ（急激な高血圧と腎機能低下。高用量の副腎皮質ステロイドが誘因となることがあり、治療はACE阻害薬）、心筋線維化。 ・自己抗体と特徴：抗トポイソメラーゼI（Scl-70）抗体はびまん型・間質性肺疾患と、抗セントロメア抗体は限局型・肺動脈性肺高血圧症と、抗RNAポリメラーゼIII抗体はびまん型・腎クリーゼと関連が深い。
肺高血圧症
・定義：右心カテーテル検査で安静時の平均肺動脈圧が上昇した状態。現在の国際的な基準では平均肺動脈圧20mmHg超を肺高血圧とする（かつては25mmHg以上とされていた）。 ・分類：第1群 肺動脈性肺高血圧症（特発性、膠原病関連など）、第2群 左心疾患によるもの、第3群 肺疾患・低酸素によるもの、第4群 慢性血栓塞栓性肺高血圧症など、第5群 その他。膠原病では全身性強皮症のほか、混合性結合組織病（MCTD）、全身性エリテマトーデス（SLE）に多い。 ・身体所見：II音の肺動脈弁成分の亢進、右室拍動の触知、三尖弁逆流による収縮期雑音、右心不全が進むと頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫。 ・検査：胸部エックス線写真で左第2弓突出、肺門部肺動脈の拡張と末梢肺血管影の減少（いわゆるpruning）、右心系拡大。心電図で右軸偏位、右室肥大所見。心エコーで三尖弁逆流速度から推定した肺動脈収縮期圧の上昇、右室・右房の拡大、心室中隔の扁平化。BNP上昇。 ・治療：膠原病関連の肺動脈性肺高血圧症では、エンドセリン受容体拮抗薬、ホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害薬・可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬、プロスタサイクリン関連薬などの肺血管拡張薬を用い、必要に応じ酸素療法や利尿薬を併用する。
膠原病患者の息切れの鑑別の要点
・間質性肺疾患：捻髪音、両下肺野の網状影、拘束性換気障害、肺拡散能低下。 ・肺高血圧症：II音亢進、BNP上昇、肺動脈拡大、肺拡散能の単独低下。 ・そのほか心筋・心膜病変、貧血、筋炎による呼吸筋障害なども考慮する。
POINT
・全身性強皮症の息切れでは、間質性肺疾患と肺高血圧症の二つをまず考える。 ・呼吸音正常・肺野清明で、II音亢進・BNP上昇・肺動脈拡大（左第2弓突出）があれば肺高血圧症を疑う。 ・限局皮膚硬化型（毛細血管拡張、手指・顔面に限局した硬化）や抗セントロメア抗体陽性例は肺動脈性肺高血圧症を合併しやすい。 ・確定診断は右心カテーテル検査による平均肺動脈圧の測定で行う。 ・収縮性心膜炎では頸静脈怒張やKussmaul徴候、COPDでは喫煙歴と過膨張所見が手がかりとなる。