草野球で突然の胸痛、そしてショック―心筋梗塞に見えて実は「解離＋タンポナーデ」

所見の整理

・58歳男性、2年前からの高血圧症（大動脈解離・虚血性心疾患の共通の危険因子）。 ・数日前から労作時や夜間就寝時に約30分続く胸部圧迫感があり、本日、運動中（草野球）に突然強い胸痛が出現した。 ・バイタルサイン：心拍数108/分の頻脈、血圧78/58mmHgの低血圧、呼吸数24/分。顔面蒼白と冷汗を伴い、ショック状態である。脈圧は20mmHgと小さく、1回拍出量の低下が示唆される。 ・SpO2はリザーバー付マスク10L/分の酸素投与下で99％と保たれており、重い肺のガス交換障害はない。 ・心音が微弱（心臓の周囲に液体が貯まると心音が胸壁に伝わりにくくなる）で、軽度の拡張期雑音（大動脈弁逆流を疑う）を聴取する。呼吸音は正常。 ・血液検査：Hb 10.2g/dLと軽度の貧血、白血球10,100とCRP 3.2mg/dLの軽度炎症反応。CK 230（問題文の単位はU/dLだがU/Lの誤記と考えられる）は軽度上昇にとどまり、CK-MBは基準上限、心筋トロポニンT迅速検査は陰性で、ショックを起こすほどの広範な心筋壊死を示す所見はない。 ・心電図（A）：洞性頻脈で、梗塞を示す明らかなST上昇や異常Q波はない。広範な誘導でのST上昇（急性心膜炎を示す所見）もない。 ・胸部造影CT（B）：上行大動脈が拡大しており、内腔が内膜フラップ（剥がれた内膜）で真腔と偽腔の二腔に分かれている。さらに心臓の周囲に液体（心嚢液）が貯留している。

診断へのプロセス

高血圧のある中高年男性の突然の強い胸痛では、見逃すと命に関わる急性冠症候群（急性心筋梗塞など）、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸などをまず鑑別する。数日前からの労作時胸部圧迫感という病歴からは急性心筋梗塞が最初に思い浮かぶが、心電図に梗塞を示す変化がなく、心筋トロポニンT陰性・CK-MB上昇なしであり支持されない。肺血栓塞栓症では酸素投与を行っても低酸素血症が改善しにくいが、本例ではSpO2が保たれている。呼吸音正常であり緊張性気胸も考えにくい。 決め手は造影CTで、上行大動脈に解離（二腔構造）があり、Stanford A型の急性大動脈解離と診断できる。拡張期雑音は、解離が大動脈基部に及び大動脈弁の支持が崩れることによる大動脈弁逆流と考えると説明がつく。数日前からの胸部圧迫感は、先行する解離あるいは冠動脈入口部への影響による一過性の虚血であった可能性が考えられる。 さらにCTで心嚢液が貯留しており、微弱な心音、低血圧・頻脈・小さい脈圧というショック所見を合わせると、解離した大動脈から心膜腔内へ出血（血性心嚢液）して心臓が外から圧迫される心タンポナーデを合併していると判断できる。心タンポナーデは閉塞性ショックの代表的原因であり、A型解離の主要な死因の一つである。

設問の考え方

「考えられるのはどれか。2つ選べ」であり、画像で確認できる基礎疾患（急性大動脈解離）と、ショックの直接の原因となっている合併症（心タンポナーデ）の2つを選ぶ。

急性大動脈解離の分類

・Stanford分類：解離が上行大動脈に及ぶものをA型、及ばないものをB型とする。治療方針の決定に直結する分類である。 ・DeBakey分類：I型（エントリーが上行大動脈にあり、弓部から下行以遠まで解離が及ぶ）、II型（上行大動脈に限局）、III型（エントリーが下行大動脈にある。IIIaは腹部大動脈に及ばず、IIIbは腹部まで及ぶ）。

A型解離の主な合併症と機序

・心タンポナーデ：偽腔から心膜腔への破裂・滲出による。 ・大動脈弁逆流：解離が大動脈基部に及び弁交連部の支持が失われることによる。拡張期雑音として聴取される。 ・急性心筋梗塞：解離が冠動脈入口部（右冠動脈に多い）に及ぶことによる。 ・脳虚血・上肢虚血：弓部分枝への解離進展による。血圧の左右差・意識障害などで気づかれる。 ・臓器・下肢虚血、大動脈破裂など。

Beckの三徴（心タンポナーデ）

血圧低下、頸静脈怒張（静脈圧上昇）、心音減弱。このほか奇脈（吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する）も重要な身体所見である。

胸痛の緊急鑑別

急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸、食道破裂などを見逃してはならない。本例のように心電図と心筋マーカーで急性冠症候群を示す所見がないショックでは、心エコーと造影CTで大動脈と心膜腔を評価することが診断の鍵となる。