右室がへこむとき―大動脈解離に潜む心タンポナーデをエコーで見抜く

症例の診断

高血圧で治療中の58歳男性が運動中に突然の強い胸痛を訴え、血圧78/58mmHg・心拍数108/分・顔面蒼白・冷汗というショック状態にある。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。心電図は洞性頻脈で梗塞を示す変化はなく、心筋トロポニンTは陰性である。造影CTでは上行大動脈の拡大と内膜フラップによる二腔構造、および心臓周囲の心嚢液貯留を認める。以上から、Stanford A型急性大動脈解離に心膜腔への出血が加わった心タンポナーデと診断できる。

心タンポナーデの血行動態

心膜は伸びにくい膜であり、液体が急速に貯まると心膜腔内圧が急上昇する。心膜腔内圧が心腔内圧を上回ると、心臓は外側から押しつぶされて拡張期に十分に血液を受け入れられなくなる（拡張期充満障害）。影響を最も受けやすいのは、内圧が低く壁の薄い右心系（右房・右室）である。その結果、 ・右房・右室が心周期の中で内圧が最も低くなる時期に内側へ陥凹する（虚脱）。右房は拡張末期〜収縮早期、右室は拡張早期に虚脱しやすい。 ・静脈血が右心に戻りにくくなり、中心静脈圧が上昇して下大静脈は拡張し、呼吸に伴う径の変動が小さくなる（下大静脈の緊満）。 ・右室への流入が吸気時に増えると心室中隔が左室側に押され左室充満が減るため、吸気時の血圧低下（奇脈）が生じる。心エコーでは僧帽弁・三尖弁流入血流速度の呼吸性変動の増大としてとらえられる。 ・心拍出量が減少し、低血圧と代償性の頻脈をきたす。

設問の考え方

心エコーで予想される所見を、上記の「心膜腔内圧上昇→右心系の虚脱→静脈還流障害→下大静脈の拡張」という流れに沿って判断する。また大動脈解離では上行大動脈基部は拡大することも押さえておく。

心タンポナーデの心エコー所見

・心嚢液貯留（心臓周囲のエコーフリースペース） ・右房虚脱（拡張末期〜収縮早期） ・右室の拡張期虚脱（拡張早期） ・下大静脈の拡張と呼吸性変動の減弱・消失 ・心臓全体の振り子様運動（swinging heart）。大量貯留時にみられ、心電図の電気的交互脈の原因となる。 ・房室弁流入血流速度の呼吸性変動の増大（奇脈に対応する所見）

貯留量と速度

正常の心膜腔には15〜50mL程度の心膜液がある。慢性にゆっくり貯留すれば心膜が伸展して1L近くでも耐えられることがあるが、大動脈解離や心破裂、外傷などで急速に貯留した場合は100〜200mL程度でも心タンポナーデをきたしうる。

身体所見との対応

Beckの三徴（血圧低下・頸静脈怒張・心音減弱）、奇脈、頻脈、Kussmaul徴候（収縮性心膜炎でより典型的）などがある。

ショックの鑑別と下大静脈

下大静脈が拡張しているショックは閉塞性（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症）や心原性を、虚脱しているショックは循環血液量減少性や血液分布異常性（敗血症初期など）を考える手がかりとなる。