「いびき」は眠りではなく危険信号―昏睡患者でまず守るべきは気道
第117回医師国家試験 C問題 第66問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
52歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：5日前から38℃を超える発熱と悪寒戦慄を訴え，市販のアセトアミノフェンを内服していた。本日夕食中に急に頭痛とふらつき感を訴え，嘔吐した。その後いびきをかいて眠りだし，呼びかけに応答しなくなったため，家族が救急車を要請した。 既往歴：アトピー性皮膚炎で副腎皮質ステロイド外用薬を処方されている。健診で異常を指摘されたことはない。 生活歴：夫と2人の息子との4人暮らし。仕事は事務職。喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日。 家族歴：両親とも胃癌で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅢ-200。身長158cm，体重60kg。体温37.8℃。心拍数120/分，整。血圧200/104mmHg。呼吸数16/分。SpO2 100％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。救急隊により経鼻エアウェイが挿入されている。瞳孔径は右5.0mm，左3.0mm。対光反射は両側で消失している。心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期逆流性雑音を聴取する。上気道にいびき音を聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。両側足趾先端に点状出血斑を合計3か所認める。頸部周囲と両肘内側に鱗屑，紅斑および苔癬化を認め，一部浸出液がみられる。 検査所見：尿所見：淡黄褐色透明，蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球450万，Hb 13.3g/dL，Ht 42％，白血球11,200（桿状核好中球13％，分葉核好中球53％，好酸球8％，好塩基球1％，単球3％，リンパ球23％），血小板32万，PT-INR 1.2（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL，アルブミン4.2g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，直接ビリルビン0.1mg/dL，AST 30U/L，ALT 13U/L，LD 220U/L（基準120～245），ALP 83U/L（基準38～113），γ-GT 13U/L（基準8～50），尿素窒素13mg/dL，クレアチニン0.47mg/dL，血糖204mg/dL，Na 142mEq/L，K 3.5mEq/L，Cl 105mEq/L。CRP 10mg/dL。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比57％（臥位で撮影）。搬入直後の頭部単純CTを示す。
直ちに行うべき処置はどれか。
- a.胃管挿入
- b.気管挿管
- c.中心静脈カテーテル留置
- d.ニトログリセリン投与
- e.腰椎穿刺
対話形式の解説
ドクター
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「直ちに行うべき処置」を問われたら、原因の検索や治療よりも先にABC（気道・呼吸・循環）の安定化を優先します。高度の意識障害、舌根沈下によるいびき音、嘔吐による誤嚥リスク、脳ヘルニア徴候がそろう場合は、気管挿管による確実な気道確保と換気管理が最優先であり、高流量酸素下のSpO2 100%は安全の保証になりません。胃管は挿管後、降圧はその後にニカルジピンなどで慎重に行い、頭蓋内圧亢進下の腰椎穿刺は大孔ヘルニアを招くため禁忌です。本症例のように発熱、新たな心雑音、塞栓徴候に皮質下出血が加われば、感染性心内膜炎による感染性脳動脈瘤の破裂も考えます。病態の面白さに目を奪われず、まず命を守る手順を体に染み込ませることが救急医療の基本です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・5日前から38℃を超える発熱と悪寒戦慄が続いている。悪寒戦慄は血液中に細菌が入り込んだ状態（菌血症）を強く示唆する症状である。 ・夕食中に突然の頭痛・ふらつき・嘔吐が出現し、その後いびきをかいて眠り込み、呼びかけに反応しなくなった。急激に発症して短時間で意識が悪化する経過は、頭蓋内出血に典型的である。 ・意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅲ-200（痛み刺激で手足を少し動かしたり顔をしかめたりするのみ）という深昏睡に近い状態である。 ・瞳孔不同（右5.0mm、左3.0mm）と両側の対光反射消失があり、右側の頭蓋内占拠病変による脳ヘルニア（テント切痕ヘルニア）が進行していることを示す。 ・上気道にいびき音が聞こえ、救急隊が経鼻エアウェイを挿入してなお気道の開通が不完全である。SpO2 100％はリザーバー付マスクで10L/分という高流量酸素を投与した状態での値であり、換気や気道防御が保たれていることを意味しない。 ・血圧200/104mmHg、心拍数120/分と著明な高血圧・頻脈がある。 ・心尖部最強のLevine 3/6の収縮期逆流性雑音は僧帽弁閉鎖不全症（MR）を示す。健診で異常を指摘されたことがないことから、新たに生じた弁逆流の可能性がある。 ・両側足趾先端の点状出血斑は、微小な塞栓などによる血管病変を示唆する皮膚所見である。 ・頸部と両肘内側の鱗屑・紅斑・苔癬化と浸出液は、コントロール不良のアトピー性皮膚炎を示す。バリア機能が壊れた皮膚には黄色ブドウ球菌が定着しやすく、菌の侵入門戸となりうる。 ・白血球11,200/μL（桿状核好中球の増加を伴う）、CRP 10mg/dLと炎症反応が高い。血小板は32万/μLと保たれ、PT-INRも軽度延長にとどまり、出血傾向を説明する異常はない。血糖204mg/dLは重症病態に伴うストレス高血糖と考えられる。 ・心電図は洞性頻脈のみで虚血性変化はなく、心筋梗塞に伴う乳頭筋不全によるMRは考えにくい。 ・頭部単純CTでは、右前頭葉～側頭葉の皮質下に大きな高吸収域（脳内出血）があり、周囲の脳溝や大脳縦裂・シルビウス裂にも高吸収域（くも膜下出血）が広がっている。右側の血腫により正中構造は左へ偏位している。
診断に至るプロセス
菌血症を示唆する発熱と悪寒戦慄、新たな弁逆流を示す心雑音、塞栓を思わせる皮膚所見がそろっており、感染性心内膜炎（IE）がまず疑われる。IEでは弁に付いた感染性の疣腫（ゆうしゅ、疣贅）が剥がれて脳動脈に流れ、血管壁を侵して感染性脳動脈瘤（細菌性脳動脈瘤、mycotic aneurysm）を形成することがある。この動脈瘤は脳の末梢の血管にできやすく、破裂すると本症例のように脳表近くの皮質下出血とくも膜下出血が合併した形をとりやすい。高血圧性脳出血の好発部位（被殻・視床など）とは分布が異なり、健診での異常歴もないことから、背景にIEによる感染性脳動脈瘤の破裂があると考えるのが最も整合的である。
設問の考え方
「直ちに」行う処置を問われたら、原因疾患の検索や治療よりも前に、ABC（Airway：気道、Breathing：呼吸、Circulation：循環）の安定化を優先する。本症例はJCSⅢ-200の高度意識障害で舌根沈下による上気道狭窄があり、嘔吐もしているため誤嚥の危険が高い。さらに脳ヘルニアが進行しており、低酸素血症や高二酸化炭素血症は脳血管を拡張させて頭蓋内圧をさらに上げる。したがって、確実な気道確保と換気の管理が最優先となる。
選択肢考察
- ×a. 胃管挿入
胃管は胃内容の吸引による嘔吐・誤嚥の予防や、経口摂取できない患者への薬剤・栄養の投与経路として用いられる。本症例でも気管挿管後には胃の減圧や経管栄養のために挿入を考慮するが、気道が確保されていない状態で胃管を入れても気道閉塞は解消されず、挿入時の刺激で嘔吐を誘発するおそれもある。直ちに行う処置ではない。
- ○b. 気管挿管
JCSⅢ-200（GCSでおおむね8点以下に相当）の高度意識障害で、舌根沈下によるいびき音があり、経鼻エアウェイだけでは気道の開通が不十分である。すでに嘔吐しており、気道反射も低下しているため誤嚥の危険が高い。加えて脳ヘルニア徴候があり、低酸素や二酸化炭素の貯留は頭蓋内圧をさらに押し上げる。気管挿管により気道を確実に確保し、誤嚥を防ぎ、人工呼吸で酸素化と換気を管理することが救命のために最優先である。なお挿管操作の刺激は血圧や頭蓋内圧を急上昇させるため、十分な鎮静・鎮痛を行ったうえで迅速に挿管する（迅速導入気管挿管、RSI）ことが望ましい。
- ×c. 中心静脈カテーテル留置
中心静脈カテーテルは、末梢静脈路が確保できない場合、昇圧薬や高カロリー輸液を投与する場合、中心静脈圧を測定したい場合などに用いる。初期の輸液や薬剤投与は末梢静脈路で十分であり、気道確保より優先する理由はない。さらに本症例は菌血症の状態にあり、カテーテルは新たな感染巣となりうるため、適応は慎重に判断する必要がある。
- ×d. ニトログリセリン投与
血圧200/104mmHgと著明な高血圧があり、脳出血の再出血・血腫拡大予防のためにいずれ降圧は必要となる。しかし、まず行うべきは気道確保である。また、ニトログリセリンは脳血管も拡張させて頭蓋内圧を上げる可能性があるため、頭蓋内出血の降圧薬としては好ましくない。一般にはニカルジピンなどのカルシウム拮抗薬の静注が用いられる。さらに、頭蓋内圧が高い状態での高血圧は脳灌流圧（平均動脈圧－頭蓋内圧）を保つための反応という側面もあり、急激に下げすぎると脳虚血を悪化させるおそれがある。
- ×e. 腰椎穿刺
腰椎穿刺は、髄膜炎の診断や、CTで確認できない軽微なくも膜下出血の検出などを目的に行われる。本症例はCTで大きな血腫と正中偏位があり、瞳孔不同と対光反射消失から脳ヘルニアが進行している。この状態で腰椎穿刺を行い脊柱管内の圧を下げると、上下の圧差が拡大して小脳扁桃が大後頭孔に押し込まれる大孔ヘルニアを誘発し、呼吸停止・急死に至りうる。禁忌である。
気管挿管の主な適応
・気道の開通が保てない：舌根沈下、上気道の浮腫・閉塞など ・気道を保護できない：高度意識障害（目安としてGCS 8点以下）による誤嚥の危険、喀痰・吐物・血液の排出困難 ・酸素化・換気の障害：酸素投与や非侵襲的陽圧換気（NPPV）でも改善しない低酸素血症・高二酸化炭素血症 ・心停止、呼吸停止、ショック ・予想される臨床経過：意識の悪化や気道浮腫の進行が見込まれる場合、手術・検査のための管理など
JCS（Japan Coma Scale）
Ⅰ桁：刺激しなくても覚醒している（1～3） Ⅱ桁：刺激すると覚醒する（10～30） Ⅲ桁：刺激しても覚醒しない。Ⅲ-100は痛み刺激を払いのける動作をする、Ⅲ-200は痛み刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめたりする、Ⅲ-300は痛み刺激に反応しない。
脳ヘルニアの徴候
テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）では、側頭葉内側の鉤回が動眼神経を圧迫し、病変側の瞳孔が散大して対光反射が消失する。進行すると両側の対光反射が消え、呼吸パターンの異常や除脳硬直が現れる。頭蓋内圧亢進の末期には、高血圧・徐脈・呼吸異常の組み合わせ（Cushing現象）がみられることもある。
感染性脳動脈瘤
感染性心内膜炎の疣腫が塞栓となって脳動脈に達し、血管壁に感染を起こして生じる動脈瘤である。中大脳動脈の末梢に好発し、多発することもある。通常の嚢状脳動脈瘤がWillis動脈輪近傍に好発し脳底部のくも膜下出血を起こしやすいのに対し、感染性脳動脈瘤の破裂では皮質下出血を主体とし、脳表のくも膜下出血を伴う形をとりやすい。
頭蓋内出血に対する降圧の注意点
脳灌流圧は平均動脈圧から頭蓋内圧を引いた値で表される。頭蓋内圧が高い状態で血圧を急激に下げると脳灌流が不足する。降圧にはニカルジピンなどのカルシウム拮抗薬の持続静注が一般的で、頭蓋内圧を上げうる血管拡張薬の使用には注意が必要である。
POINT
・「直ちに行うべき処置」では、原因検索や原疾患の治療よりもまずABC（気道・呼吸・循環）の安定化を優先する。 ・高度意識障害、いびき音（舌根沈下）、嘔吐による誤嚥リスクがあれば、気管挿管による確実な気道確保を行う。 ・高流量酸素下のSpO2 100％は、気道・換気が保たれている保証にはならない。 ・瞳孔不同と対光反射消失は脳ヘルニアの徴候であり、この状態での腰椎穿刺は禁忌である。 ・発熱＋新たな心雑音＋塞栓徴候＋皮質下出血をみたら、感染性心内膜炎による感染性脳動脈瘤の破裂を考える。