退院前夜の予期せぬ死―病棟で「異状死」に出会ったら医師がまずすべきこと

状況の整理

・70歳の男性で、肺炎の入院治療を受け、肺炎は治癒して退院を待つ段階にあった。つまり、肺炎そのもので死亡が予測される病状ではなかった。 ・早朝の訪室時、点滴チューブの接続部が外れ、血液が逆流して床に溜まっていた。静脈ラインが開放状態になれば、静脈血がライン内を逆流して体外へ流出し続けるため、失血（出血性ショック）が死因となった可能性がある。さらに、接続部が偶然外れたのか、本人が外したのか、第三者が外したのかは現時点では分からない。 ・下顎に死後硬直を認めた。死後硬直は通常、死後2〜3時間ほどで顎関節など小さな関節から現れ始めるため、死亡からすでにある程度の時間が経過していると推定される。

どう考えるか

経過から予測できない死亡であり、しかも医療器具（点滴ライン）の外れによる失血という外因が関与した可能性がある。死因が入院の原因となった疾患（肺炎）によるものとは言えず、外因死や原因不明の死亡が疑われる以上、異状死として扱うべき状況である。 医師法第21条により、死体を検案した医師は、異状を認めた場合には24時間以内にその地域を管轄する警察署へ届け出なければならない。届出によって警察による検視・調査が行われ、必要に応じて司法解剖などの法医解剖で死因が究明される。したがって、この場面で最優先されるのは、現場を保存したうえで所轄警察署へ異状死の届出を行うことである。

異状死とは

日本法医学会のガイドラインでは、異状死として次のようなものを挙げている。 ・すべての外因死（不慮の事故、自殺、他殺など）とその疑いのあるもの ・外因による傷害の続発症や後遺障害による死亡 ・病死か外因死か不明の死亡 ・死体として発見されたもの（死亡の状況が分からないもの） ・診療行為に関連した予期しない死亡、およびその疑いがあるもの

医師法第21条

死体や、妊娠4か月以上で死産となった胎児を検案した医師は、そこに異状があると判断した場合、その時点から24時間以内に所轄の警察署へ届け出る義務を負う。厚生労働省は、ここでいう「異状」は死体の外表を検案して判断するものであり、医療機関内での死亡であっても外表等に異状を認めれば届出の対象となる、との解釈を示している。

死亡診断書と死体検案書

・死亡診断書：診療継続中の患者が、その傷病に関連して死亡したと判断できる場合に、診療していた医師が作成する。 ・死体検案書：診療中でなかった者の死亡や、診療中の傷病と関係しない死亡（外因死など）の場合に、死体を検案した医師が作成する。

解剖の種類

・病理解剖（系統解剖とは別）：病死の原因究明・臨床診断の検証。遺族の承諾が必要。 ・司法解剖：犯罪性が疑われる死体について、刑事訴訟法に基づき行われる。 ・行政解剖（監察医制度など）・調査法解剖：犯罪性はないが死因不明の死体について、死因究明のために行われる。

医療事故調査制度との関係

医療に起因する予期しない死亡については、医療法に基づき、管理者が医療事故調査・支援センターへ報告し院内調査を行う制度もある。ただし、これは医師法第21条の警察への届出義務とは別個の制度であり、異状死の届出を代替するものではない。

死後硬直

死後2〜3時間ほどで顎関節など上位の小さな関節から始まり、下行性に全身へ広がる。半日程度で全身に及び、その後時間とともに緩解していく。