血流が戻った後に赤い尿―「助かった脚」が全身を脅かす挫滅症候群

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  脊髄損傷

   脊髄損傷では、損傷した高さより下の運動麻痺・感覚障害・膀胱直腸障害が起こる。胸腰髄の損傷なら両下肢に症状が出る(対麻痺)のが普通である。本例の運動麻痺は右下肢だけで左下肢には運動・知覚の障害がなく、さらに患肢の腫脹・点状出血という局所の変化を伴っていて、脊髄の障害では説明できない。脊髄の片側だけの損傷(ブラウン・セカール症候群)であれば、反対側(左下肢)に温痛覚の障害が出るはずだが、本例では認めない。ミオグロビン尿も脊髄損傷では説明できない。

2. ×b.  膝窩動脈損傷

   膝窩動脈損傷は、膝関節の脱臼や大腿骨遠位部・脛骨近位部の骨折に伴って起こりやすい。損傷部より末梢の血流が途絶えるので、足背動脈や後脛骨動脈の拍動が弱くなるか消失し、下腿の冷感・蒼白が見られる。本例は右足背動脈がよく触れ、末梢の血流は保たれているので否定的である。また動脈損傷だけでは赤い尿は説明できない。

3. ×c.  引き抜き損傷

   引き抜き損傷(神経根引き抜き損傷)は、強い牽引力で神経根が脊髄から引きちぎられる損傷である。代表はバイク事故などで肩と頭部が強く引き離されて起こる腕神経叢引き抜き損傷で、上肢の麻痺と感覚障害が起こる。下肢の神経根で起こることは、重い骨盤骨折に伴うまれな例に限られる。本例は骨盤エックス線写真が正常で、下肢が機器に挟まれた圧迫の受傷機転とも合わない。患肢の腫脹・点状出血やミオグロビン尿も説明できない。

4. ○d.  挫滅〈圧挫〉症候群

   右下肢が崩落した機器に1時間挟まれ、さらに大腿動脈の損傷とタニケットによる虚血もあった。そこへ動脈縫合で血流が再開した後に、患肢の強い腫脹、点状出血、運動麻痺が出現し、赤い尿(ミオグロビン尿)が見られている。長時間の圧迫・虚血で筋肉が壊死し(横紋筋融解)、血流再開(再灌流)とともに細胞内のカリウム・ミオグロビン・乳酸などが全身の血流に流れ込んで起こる挫滅(圧挫)症候群と考えられる。足背動脈がよく触れる、つまり再灌流が起きていることもこの病態に合う。高カリウム血症による致死的不整脈、ミオグロビンによる急性腎障害、腫れた筋肉へ水分が移ることによる循環血液量減少、コンパートメント症候群が重要な合併症である。

5. ×e.  デグロービング損傷

   デグロービング損傷(剝皮損傷)は、回転するローラーや車輪への巻き込み、タイヤによる轢過などで強いずれの力が加わり、皮膚・皮下組織が筋膜から手袋を脱ぐようにはがれる損傷である。外見上、皮膚の広い範囲の剝脱や浮き上がりが見られる。皮膚が破れずに内部ではがれる閉鎖性のもの(モレル・ラヴァレ病変)もある。本例では皮膚の剝脱を示す記載はない。また、運動麻痺やミオグロビン尿という筋肉の広範な壊死を示す全身的な所見は説明できない。