肋骨骨折から3日後の腹痛―「出血の有無」の先を決める検査はどれか
第116回医師国家試験 F問題 第62問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，62～64の問いに答えよ。 48歳の女性。左側腹部痛のため救急車で搬入された。 現病歴：3日前に自宅で転倒した際，左胸部を強打した。自宅近くの診療所で左下位肋骨骨折と診断され，バストバンドによる固定後に帰宅した。今朝，犬の散歩中，急に左側腹部痛が出現し，倦怠感も伴うため夫が救急車を要請した。 既往歴：35歳時に急性虫垂炎で手術。 生活歴：夫，中学生の長男と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母親が糖尿病で加療中である。 現症：意識は清明。身長160cm，体重53kg。体温37.0℃。心拍数104/分，整。血圧110/62 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。左側腹部に圧痛と筋性防御を認めた。腸雑音に異常を認めない。歩行に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－），沈渣に赤血球を認めない。血液所見：赤血球385万，Hb 11.4g/dL，Ht 34％，白血球12,600，血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.2g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 32U/L，ALT 20U/L，LD 230U/L（基準120～245），ALP 103U/L（基準38～113），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，尿酸5.4mg/dL，血糖88mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.5mEq/L，Cl 105 mEq/L。CRP 0.1mg/dL。胸部エックス線写真で胸水貯留を認めない。心電図は心拍数104/分の洞調律でST-T変化を認めない。
腹部超音波検査で左上腹部に液体貯留所見を認めた。 治療方針の確定に最も有用な検査はどれか。
- a.腹腔穿刺
- b.腹部MRI
- c.腹部造影CT
- d.FDG-PET
- e.99mTcシンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
左下位肋骨骨折の数日後に左側腹部痛が出現した場合は、被膜下血腫などが遅れて破綻する遅発性脾破裂を疑います。血圧が保たれていても頻脈があり、ショック指数が1.0に近ければ出血性ショックの初期徴候と捉える必要があります。超音波検査（FAST）で分かるのは腹腔内出血の有無までで、損傷臓器・損傷の程度・活動性出血（造影剤の血管外漏出）や仮性動脈瘤は腹部造影CTで評価し、保存的治療・TAE・手術のいずれかを決定します。ただし造影CTは循環が安定しているか輸液に反応する場合に限られ、non-responderでは止血術を優先します。検査ごとに「何が分かり、何が分からないか」を理解して選ぶ姿勢は、外傷初期診療の判断の土台になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・受傷機転：3日前の転倒で左胸部を強打し、左下位肋骨骨折と診断されている。左下位肋骨（おおむね第9〜12肋骨）の直下には脾臓があり、この部位の骨折は脾損傷を合併しやすい。 ・経過：受傷直後は腹部症状がなかったが、3日後に突然の左側腹部痛と倦怠感が出現した。受傷から時間をおいて症状が現れる経過は、被膜下血腫などが後から破綻して腹腔内へ出血する遅発性脾破裂を思わせる。 ・バイタルサイン：心拍数104/分と頻脈があり、収縮期血圧は110 mmHgと保たれている。ショック指数（shock index：心拍数÷収縮期血圧）は104÷110≒0.95である。正常はおよそ0.5〜0.7で、1.0前後は約1Lの出血に相当するとされる。血圧が下がる前に頻脈で代償している段階、すなわち出血性ショックの初期徴候と捉えるべき状態である。 ・腹部所見：左側腹部に圧痛と筋性防御がある。腹腔内に漏れた血液が壁側腹膜を刺激していると考えられる。 ・検査：Hb 11.4 g/dLと軽度低下している。急性出血の直後は血液が濃縮されたまま失われるため、Hbは実際の出血量より遅れて低下する点に注意する。白血球12,600は外傷・出血に伴うストレス反応で説明でき、体温37.0℃、CRP 0.1 mg/dLから感染症は考えにくい。尿潜血陰性・沈渣赤血球なしで腎・尿路損傷は否定的である。胸部エックス線写真で胸水がなく血胸は否定的で、心電図にも異常はない。 ・本問の追加所見：腹部超音波検査で左上腹部に液体貯留を認めた。外傷の文脈では腹腔内出血とみなす。
診断
以上から、遅発性脾損傷（脾破裂）による腹腔内出血が最も考えられる。
設問の考え方
超音波検査（外傷初期診療ではFAST：focused assessment with sonography for traumaとして行う）は、ベッドサイドで短時間に腹腔内出血の「有無」をみる検査である。しかし、どの臓器がどの程度損傷しているか、現在も出血が続いているかまでは分からない。 脾損傷の治療には、①輸液・輸血と安静による保存的治療（非手術的治療）、②経カテーテル動脈塞栓術（TAE：transcatheter arterial embolization）、③開腹手術（脾摘出術・脾縫合術など）がある。どれを選ぶかは、循環動態に加えて、損傷の程度（脾実質の損傷の深さ、脾門部血管損傷の有無）、造影剤の血管外漏出（活動性出血）や仮性動脈瘤の有無、他臓器損傷の有無で決まる。これらを一度の検査で評価できるのは腹部造影CTである。本症例は頻脈を伴うものの血圧は保たれ、CT室へ移動して検査を受けられる状態にある。循環動態が安定しているか、輸液に反応して安定する場合には造影CTで評価し、方針を決定するのが外傷初期診療の基本である。
選択肢考察
- ×a. 腹腔穿刺
腹腔内に針を刺して液体を採取し、血液か腸液か膿かといった性状をみる検査である。すでに超音波検査で液体貯留が確認されており、外傷の経過からも液体は血液と推測される。穿刺で血液と分かっても、出血源の臓器、損傷の程度、活動性出血の有無は分からず、治療方針は決められない。穿刺に伴う臓器損傷や感染の危険もある。かつて外傷では腹腔内出血の有無をみるために診断的腹腔洗浄（DPL）が行われていたが、現在はFASTとCTに置き換わっている。消化管損傷や細菌性腹膜炎を疑うときに腹水の性状をみる目的で行う程度である。
- ×b. 腹部MRI
撮像に時間がかかり、その間は狭い装置内で患者を観察しにくく、急変しても対応が遅れる。蘇生用の器具や金属を持ち込めない制約もある。出血性ショックの初期徴候がある外傷急性期の患者には適さない。外傷の領域では、状態が落ち着いた後に膵管損傷の有無をMRCP（MR胆管膵管撮影）で評価する場合などに限って用いられる。
- ○c. 腹部造影CT
短時間で撮影でき、腹部の実質臓器と血管を一度に評価できる。脾損傷では、実質損傷の深さや範囲に基づく重症度分類（日本外傷学会分類やAAST分類）、造影剤の血管外漏出（extravasation）で示される活動性出血、仮性動脈瘤、腹腔内出血の量、肝・腎・膵・消化管など他臓器の損傷（消化管損傷を示す遊離ガスを含む）を評価できる。これらの情報から、保存的治療、TAE、手術のいずれを選ぶかを決める。本症例は頻脈があるものの血圧は保たれ、CT検査を行える状態にあり、方針の確定に最も有用である。ただし、輸液を行っても循環が安定しない場合は、CT室へ移動せずに止血術（開腹術など）を優先する。
- ×d. FDG-PET
ブドウ糖類似体の18F-FDG（フルオロデオキシグルコース）が糖代謝の盛んな組織に集積することを利用し、悪性腫瘍の病期診断・転移検索や炎症巣の検索に用いる検査である。解剖学的な損傷や出血の評価はできず、準備と撮像にも時間がかかる。外傷の急性期に用いることはない。
- ×e. 99mTcシンチグラフィ
99mTc（テクネチウム99m）で標識した薬剤の分布を撮像する核医学検査で、骨シンチグラフィ、心筋血流シンチグラフィ、肺血流シンチグラフィ、甲状腺シンチグラフィ、標識赤血球を用いた消化管出血シンチグラフィなどがある。解像度が低く時間もかかるため、腹部外傷の急性期に損傷の程度を評価して治療方針を決めるのには使わない。
外傷初期診療の流れ（JATEC）
・primary survey：A（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（中枢神経）、E（脱衣と体温管理）の順に生命を脅かす異常を評価し、その場で蘇生処置を行う。Cの評価では、胸部・骨盤のエックス線撮影とFASTで出血源（血胸、腹腔内出血、骨盤骨折による後腹膜出血）を検索する。 ・secondary survey：循環などが安定してから、全身の詳しい診察と、造影CTを中心とした精密検査を行う。 ・初期輸液（成人で約1Lの細胞外液）への反応で、responder（安定化）、transient responder（一時的に改善後に再び悪化）、non-responder（改善しない）に分ける。non-responderは造影CTに行かず、緊急止血術を優先する。
ショック指数（shock index）
心拍数÷収縮期血圧で求める。正常はおよそ0.5〜0.7である。1.0でおよそ1L、1.5でおよそ1.5L、2.0でおよそ2Lの出血を推定する目安がある。外傷で起こるショックの大部分は出血性ショックである。出血性ショックでは、血圧低下より先に頻脈、皮膚の蒼白・冷汗、毛細血管再充満時間（CRT）の延長（2秒以上）、不穏などが現れる。そのため、血圧が保たれていても安心できない。
脾損傷
・腹部鈍的外傷で損傷を受けやすい実質臓器の一つで、左下位肋骨骨折に合併しやすい。 ・遅発性脾破裂：受傷直後は被膜下血腫などで症状が乏しく、数日〜数週後に被膜が破れて急に腹腔内出血を起こす。多くは受傷後2週間以内に起こるとされる。本症例のように、肋骨骨折のみと診断されて帰宅した後に発症することがある。 ・日本外傷学会の脾損傷分類：I型 被膜下損傷（a 被膜下血腫、b 実質内血腫）、II型 表在性損傷、III型 深在性損傷（a 単純深在性損傷、b 複雑深在性損傷）に分け、脾門部血管損傷を伴う場合は（HV）を付記する。 ・治療：循環動態が安定していれば保存的治療が基本で、造影剤の血管外漏出や仮性動脈瘤があればTAEを考える。循環が不安定で輸液・輸血に反応しなければ、緊急開腹して脾摘出術を行う。脾摘後は莢膜をもつ細菌（肺炎球菌など）による脾摘後重症感染症（OPSI：overwhelming postsplenectomy infection）のリスクがあるため、可能なら脾臓を温存する方針がとられる。
POINT
・左下位肋骨骨折の数日後に左側腹部痛が出現したら、遅発性脾破裂を疑う。 ・FASTでわかるのは腹腔内出血の「有無」である。損傷臓器・損傷の程度・活動性出血は腹部造影CTで評価し、治療方針（保存的治療／TAE／手術）を決める。 ・造影CTを行うのは、循環動態が安定している場合か、輸液に反応して安定する場合に限る。non-responderでは止血術を優先する。 ・ショック指数＝心拍数÷収縮期血圧。本症例は約0.95で、血圧が保たれていても出血性ショックの初期徴候と捉える。