6つの窓で出血を探せ―FASTの観察部位に「傍結腸溝」はない

症例の状況

工場の爆発事故による多発外傷の患者である。鼻毛の焼失、口腔・咽頭の煤付着と浮腫、嗄声から気道熱傷と判断し、まず気管挿管で気道を確保した(A)。呼吸(B)では、高濃度酸素下でも酸素化が悪く、両側びまん性浸潤影とwheezesがあり、煙の吸入による肺・気道障害が考えられる。循環(C)では、心拍数136/分、血圧80/60 mmHg、眼瞼結膜蒼白とショック状態である。右大腿部開放創の出血、右大腿骨・右上腕骨の骨折による出血性ショックが最も疑われる。ただし爆発事故では胸腔内・腹腔内の出血や心タンポナーデが隠れている可能性があり、体腔内の出血源を短時間で調べる必要がある。

設問の考え方

外傷初期診療(日本の外傷初期診療ガイドラインJATEC)のprimary survey(生命を脅かす病態をABCDEの順に見つけて処置する最初の評価)では、Cの評価として胸部・骨盤エックス線撮影とFASTを行う。FAST(focused assessment with sonography for trauma、迅速簡易超音波検査)は、ベッドサイドで短時間(数分以内)に行う超音波検査で、心嚢・胸腔・腹腔に液体(外傷では主に血液)がたまっていないかだけを調べる。臓器損傷そのものを詳しく評価する検査ではない。 観察部位は、仰臥位で血液がたまりやすい場所が選ばれており、次の順で見るのが標準である。 1. 心嚢(心窩部から描出) 2. モリソン窩(肝臓と右腎臓の間) 3. 右胸腔 4. 脾臓周囲(脾臓と左腎臓の間を含む) 5. 左胸腔 6. 膀胱直腸窩(女性ではダグラス窩) この中に含まれない部位が、本問の「適切でない部位」となる。 なお本例は骨盤エックス線写真に異常がなく、重症の骨盤骨折による後腹膜出血は考えにくい。ショックの原因として外出血と骨折部からの出血に加え、FASTで胸腔・腹腔内出血や心タンポナーデを除外することが重要である。

FASTの要点

・目的: 心嚢・胸腔・腹腔に液体(血液)があるかどうかを短時間で判定し、ショックの原因となる体腔内出血や心タンポナーデを見つける。 ・位置づけ: JATECのprimary surveyでC(循環)の評価として行う。胸部エックス線写真(大量血胸の評価)、骨盤エックス線写真(不安定型骨盤骨折の評価)とセットである。 ・観察部位: 心嚢 → モリソン窩 → 右胸腔 → 脾臓周囲 → 左胸腔 → 膀胱直腸窩(ダグラス窩)。 ・繰り返し行う: 最初の検査で陰性でも、出血が進んで後から陽性になることがある。バイタルサインが変わったときなどに何度でも繰り返す。 ・限界: 後腹膜出血(骨盤骨折、腎損傷など)、実質臓器の損傷そのもの、少量の液体は検出しにくい。循環が安定していれば造影CTで詳しく評価する。 ・EFAST(extended FAST): 両側前胸部で肺の滑りの消失(lung sliding sign消失)などを見て、気胸の検出を加えたものである。

FASTの結果と対応の目安

・循環が不安定で腹腔内液体が陽性: 腹腔内出血によるショックとして、開腹止血術や経カテーテル動脈塞栓術(TAE)を考える。 ・心嚢液が陽性でショック: 心タンポナーデとして心嚢穿刺・心膜開窓術を考える。 ・大量血胸: 胸腔ドレナージを行い、出血量によっては開胸止血術を行う。

外傷によるショックの分類

・出血性ショック(最も多い): 外出血、胸腔・腹腔・後腹膜腔への出血、長管骨骨折による出血。大腿骨骨折では1,000 mL前後の出血もありうる。 ・閉塞性ショック: 緊張性気胸、心タンポナーデ。頸静脈怒張が手がかりとなる。 ・その他: 神経原性ショック(脊髄損傷)など。