「どこで発症したか」が予後を分ける―院内肺炎の定義・原因菌・患者背景

本問は、肺炎の発症場所による分類のうち、院内肺炎の定義・原因菌・患者背景・予後を問う問題である。

肺炎の発症場所による分類

日本の成人肺炎診療ガイドラインでは、肺炎を次の3つに分けて扱う。 ・市中肺炎（CAP）：病院外で日常生活を送っている人に発症する肺炎。 ・医療・介護関連肺炎（NHCAP）：介護施設入所者、最近退院した人、介護を要する高齢者、外来で血液透析・抗菌薬・抗癌剤・免疫抑制薬などの治療を受けている人に発症する肺炎。誤嚥性肺炎の頻度が高い。 ・院内肺炎（HAP）：入院時には感染しておらず（潜伏期にもなく）、入院後48時間以上経過してから新たに発症した肺炎。気管挿管・人工呼吸開始後48時間以降に発症する人工呼吸器関連肺炎（VAP）も院内肺炎に含めて扱う。 略語はそれぞれ英語名の頭文字（CAP＝community-acquired、NHCAPは介護・医療ケアに関連する肺炎、HAP＝hospital-acquired、VAP＝ventilator-associated）に由来する。このように分類するのは、患者背景、想定すべき原因菌（特に薬剤耐性菌の可能性）、重症度と予後がそれぞれ異なり、初期治療の抗菌薬選択が変わるためである。

院内肺炎の特徴

院内肺炎を発症するのは、そもそも何らかの疾患で入院している人である。手術後、悪性腫瘍や化学療法中、糖尿病、ステロイド・免疫抑制薬の使用、低栄養、高齢、意識障害や嚥下障害、気管挿管など、感染防御能（免疫能）が低下した状態にあることが多い。また病院内には抗菌薬の使用によって選択された耐性菌が存在するため、緑膿菌やメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）などが原因となりやすい。基礎疾患の重さと耐性菌の関与から、3分類の中で死亡率が最も高い。 これらを踏まえて各選択肢を検討する。

3分類の比較（概略）

・市中肺炎（CAP）：比較的健康な人にも発症。主な原因菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、クラミドフィラ（クラミジア）、レジオネラ、モラクセラ・カタラーリスなど。死亡率は3分類で最も低い。 ・医療・介護関連肺炎（NHCAP）：高齢者・要介護者に多く、誤嚥性肺炎が多い。原因菌は肺炎球菌などの市中肺炎の菌に加え、口腔内嫌気性菌や、耐性菌リスクがある場合は緑膿菌・MRSAなども考慮する。死亡率は市中肺炎より高い。 ・院内肺炎（HAP、VAPを含む）：入院後48時間以降に発症。免疫能低下・基礎疾患を背景とし、緑膿菌、MRSA、腸内細菌目細菌、アシネトバクターなどの耐性菌が多い。死亡率は最も高い。

院内肺炎・医療・介護関連肺炎の診療の流れ（日本のガイドラインの考え方）

・まず、終末期や老衰の状態ではないか、誤嚥を繰り返していないかを評価し、患者本人の意思や生活の質（QOL）を考慮した治療方針を決める。 ・次に重症度（院内肺炎ではI-ROADなどのスコアを用いる）と、耐性菌リスク（過去90日以内の抗菌薬の使用、経管栄養、低栄養、免疫抑制状態、過去の耐性菌検出歴など）を評価する。 ・重症または耐性菌リスクがある場合は、緑膿菌などをカバーする広域抗菌薬（エスカレーション治療ではなく、初期から広くカバーする治療）を選び、培養結果が判明したら狭域の抗菌薬に切り替える（デ・エスカレーション）。

院内肺炎・VAPの予防

・手指衛生、口腔ケア、ベッドの頭側挙上（30〜45度）による誤嚥予防。 ・人工呼吸の必要性を毎日評価し、鎮静を最小限にして早期抜管を目指す。 ・声門下吸引機能付き気管チューブの使用など。