昏睡に近いSIADH、何を入れる？―尿浸透圧を超える3％食塩液と「補正速度」の鉄則
第116回医師国家試験 C問題 第62問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 82歳の女性。歩行困難のため救急車で搬入された。 現病歴：1か月前から倦怠感を訴えていた。前日の朝から食欲不振が出現し，午後になって2回嘔吐した。当日朝から落ち着きがなくなり，いつもと違う様子であった。その後，歩行困難と尿失禁を認め次第に呼びかけへの反応が悪くなったため家族が救急車を要請した。 既往歴：51歳時，子宮筋腫で子宮全摘術。58歳から高血圧症，慢性心房細動，脂質異常症のため自宅近くの医療機関に通院中でありカルシウム拮抗薬，β遮断薬，スタチン，ワルファリンを内服中である。2か月前から三叉神経痛に対しカルバマゼピンが開始となった。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。夫（83歳），長男夫婦と同居。海外渡航歴はない。 家族歴：母が76歳時に脳梗塞を発症。 現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長152cm，体重58kg。体温36.2℃。脈拍92/分，不整。血圧162/98mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99％（room air）。眼位は正位である。瞳孔径は両側3.0mmで，左右差を認めない。対光反射は両側とも迅速。胸腹部に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白2＋，糖＋，潜血（－）。血液所見：赤血球509万，Hb 15.9g/dL，Ht 41％，白血球8,700，血小板26万。血液生化学所見：総蛋白8.5g/dL，アルブミン5.2g/dL，AST 36U/L，ALT 20U/L，γ-GT 28U/L（基準8～50），尿素窒素14.6mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸3.6mg/dL，Na 108mEq/L，K 3.5mEq/L，Cl 73mEq/L，Ca 10.0mg/dL，P 3.8mg/dL，随時血糖198mg/dL，TSH 2.28 μU/mL（基準0.2～4.0），ACTH 12.6pg/mL（基準60以下），FT4 1.5ng/mL（基準0.8～2.2），コルチゾール12.5μg/dL（基準5.2～12.6）。CRP 0.1mg/dL。尿浸透圧702mOsm/L（基準50～1,300），尿Na 163mEq/L，尿K 68mEq/L，尿Cl 190mEq/L。
この患者に投与すべきなのはどれか。
- a.維持輸液（組成：Na＋ 35mEq/L，K＋ 20mEq/L，Cl− 35mEq/L，グルコース5.0％）
- b.高張（3％）食塩液
- c.脂肪乳剤
- d.10％ブドウ糖液
- e.乳酸リンゲル液
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
意識障害や嘔吐など重度の症状を伴う低Na血症では、脳浮腫を軽減するために高張（3％）食塩液で血清Naを速やかに数mEq/L上昇させます。SIADHでは尿が高浸透圧に濃縮され続けるため、生理食塩液や乳酸リンゲル液のように尿浸透圧より低い輸液では自由水が残り、低Na血症がかえって悪化しうるので、尿浸透圧を上回る高張液が必要です。維持輸液やブドウ糖液は実質的に自由水の投与となり禁忌的で、脂肪乳剤はNa補正に役立ちません。慢性かつ高度の低Na血症では浸透圧性脱髄症候群を防ぐため、24時間のNa上昇を10mEq/L以内（高リスク例では8mEq/L以内）に抑え、頻回にNaを測定し、過補正時は下げ戻します。症状の重さ・発症の速さ・尿浸透圧をもとに輸液を選ぶ考え方は、救急や病棟で日常的に出会う電解質異常に対応するための基本となります。
解答・解説
正解はbです
病態の確認
82歳女性。1か月前からの倦怠感、前日からの食欲不振・嘔吐に続き、当日にJCSⅢ-100の意識障害に至った。Na 108mEq/Lの著明な低Na血症があり、計算上の血漿浸透圧は約232mOsm/kgと低張である。それにもかかわらず尿浸透圧702mOsm/L、尿Na 163mEq/Lと尿は濃縮されNa排泄も続いており、腎・副腎・甲状腺機能は正常である。2か月前に開始されたカルバマゼピンによる薬剤性のADH不適合分泌症候群〈SIADH〉と考えられる。
治療方針の考え方
低Na血症の治療では、まず「症状の重さ」と「発症の速さ」を評価する。本例は昏睡に近い意識障害（JCSⅢ-100）と嘔吐という重症の中枢神経症状を伴い、低Na血症による脳浮腫が進行している状態であり、けいれんや脳ヘルニア、呼吸停止に至る危険がある。このような重症症候性低Na血症では、時間をかけた飲水制限だけでは間に合わず、高張（3％）食塩液を静脈内投与して血清Naを速やかにある程度上昇させる必要がある。血清Naを数mEq/L（目安4〜6mEq/L）上げるだけでも脳浮腫が軽減し、症状の改善が期待できる。
なぜ高張液でなければならないか
SIADHではバソプレシンが作用し続けているため、腎は投与された溶質（Na）を濃縮尿として排泄し、水は体内に残す。本例の尿浸透圧は702mOsm/Lなので、投与する輸液の浸透圧がこれより低ければ、溶質だけが尿へ出て、差し引き自由水が体内に残り、低Na血症はかえって悪化しうる。生理食塩液（約308mOsm/L）や乳酸リンゲル液ではこの逆効果が起こりうる。一方、3％食塩液はNa約513mEq/L、浸透圧約1,026mOsm/Lと尿浸透圧を大きく上回るため、確実に血清Naを上昇させられる。
補正速度（最重要の注意点）
慢性（48時間以上かけて進行、または発症時期不明）の低Na血症では、脳細胞が細胞内の浸透圧物質を減らして適応しているため、急速に補正すると浸透圧性脱髄症候群（ODS：橋中心髄鞘崩壊症など）を起こし、構音障害、嚥下障害、四肢麻痺、閉じ込め症候群などの重い後遺症を残しうる。本例は1か月前から症状があり慢性と考えられ、さらにNa 108mEq/Lと著しく低く、高齢・食欲不振もあるためODSの高リスク例である。 ・血清Naの上昇は最初の24時間で10mEq/L以内（高リスク例では8mEq/L以内）に抑える。 ・投与中は血清Naを頻回（開始初期は2〜4時間ごと程度）に測定し、尿量も監視する。原因が除かれて急にバソプレシン作用が消えると大量の希釈尿が出て、Naが急上昇することがあるためである。 ・補正しすぎた場合は、5％ブドウ糖液やデスモプレシンで意図的にNaを下げ戻すことも行われる。
投与量の目安（参考）
輸液1L投与後の血清Na変化量は（輸液中Na＋K濃度−血清Na）÷（体内総水分量＋1）で概算できる（Adrogué-Madias式）。本例の体内総水分量を体重58kg×0.45≒26Lとすると、3％食塩液1Lで（513−108）÷27≒15mEq/L上昇する計算となる。したがって数mEq/Lの上昇を狙うなら数百mL程度で足りる。実際には3％食塩液150mLを約20分かけて投与し、Naを再検しながら反復する方法などが用いられる。ただし計算式は目安にすぎず、実測値に基づく調整が不可欠である。
急性期を脱した後
カルバマゼピンを中止し、SIADHの基本治療である水分制限（1日15〜20mL/kg程度）と食塩摂取を行う。効果不十分な場合はバソプレシンV2受容体拮抗薬のトルバプタンなどが用いられる。
選択肢考察
- ×a. 維持輸液（組成：Na＋ 35mEq/L，K＋ 20mEq/L，Cl− 35mEq/L，グルコース5.0％）
いわゆる3号液に相当する低張な維持輸液で、Na＋K濃度（55mEq/L）が血清Na 108mEq/Lを大きく下回る。ブドウ糖が代謝されると大部分が自由水として働くため、SIADHで水を排泄できない本例に投与すると血清Naはさらに低下し、脳浮腫を悪化させる。重症低Na血症には不適切であり、SIADHでは低張輸液そのものを避ける必要がある。
- ○b. 高張（3％）食塩液
3％食塩液はNa約513mEq/L、浸透圧約1,026mOsm/Lで、本例の尿浸透圧702mOsm/Lを上回るため、SIADHで尿が濃縮されていても確実に血清Naを上げることができる。JCSⅢ-100の意識障害と嘔吐を伴う重症症候性低Na血症であり、脳浮腫を軽減するために速やかな治療が必要な状況である。ただし慢性かつNa 108mEq/Lと高度で浸透圧性脱髄症候群の危険が高いため、最初の24時間のNa上昇を10mEq/L以内（高リスク例では8mEq/L以内）にとどめ、頻回に血清Naを測定しながら投与する。「急速補正は危険」という理由でためらうのは誤りで、補正速度を守ったうえで高張食塩液を使うことこそが適切な治療である。
- ×c. 脂肪乳剤
脂肪乳剤は必須脂肪酸とエネルギーの補給を目的とした栄養製剤で、Naをほとんど含まない。低Na血症の是正には役立たず、意識障害をきたす重症低Na血症の急性期治療として選ぶべきものではない。
- ×d. 10％ブドウ糖液
Naを含まず、ブドウ糖が代謝されると実質的に自由水の投与となる。SIADHで水の排泄ができない本例では体液がさらに希釈され、低Na血症と脳浮腫を悪化させる。低血糖の補正には用いるが、本例は血糖198mg/dLで低血糖もない。なお、5％ブドウ糖液は低Na血症を補正しすぎた際にNaを下げ戻す目的で使われることがあるが、それは本例の初期治療とは逆の目的である。
- ×e. 乳酸リンゲル液
乳酸リンゲル液はNa 130mEq/L前後、浸透圧約270mOsm/Lの細胞外液補充液で、嘔吐・下痢などによる体液量減少性の低Na血症では選択されうる。しかし本例はSIADHで尿浸透圧が702mOsm/Lと高いため、輸液中の溶質は濃縮尿として排泄され、水が体内に残って血清Naはかえって低下しうる。仮に上昇したとしてもごくわずかで、重症症候性低Na血症に必要な速やかな改善は得られない。
低Na血症の症状と重症度
・中等度の症状：悪心（嘔吐を伴わない）、頭痛、錯乱 ・重度の症状：嘔吐、傾眠〜昏睡、けいれん、心肺停止 症状は血清Na値そのものよりも低下の速さに左右される。急性（48時間以内）の低下では脳の適応が間に合わないため、比較的軽度のNa低下でも重い症状が出る。
重症度・経過に応じた治療の選択
・重度の症状を伴う場合：急性・慢性を問わず3％食塩液で速やかに数mEq/L上昇させ、その後は補正速度の上限を守る。 ・症状が軽い慢性の低Na血症：原因に応じた治療を行う。体液量減少型なら生理食塩液などで体液量を補う。SIADHなら水分制限、食塩摂取、原因の除去が基本で、必要に応じてトルバプタン（V2受容体拮抗薬）を用いる。異所性バソプレシン産生腫瘍にはモザバプタンが使われることもある。心不全・肝硬変など体液量増加型では水・Na制限と利尿薬が中心となる。
浸透圧性脱髄症候群（ODS）
・慢性低Na血症の急速補正後、数日遅れて出現する。橋中心部のほか、基底核・視床など橋外にも生じる。 ・症状：構音障害、嚥下障害、四肢麻痺、意識障害、閉じ込め症候群など。MRIで病変を確認するが、初期には異常が出ないこともある。 ・危険因子：血清Na 105mEq/L以下、低K血症、アルコール多飲、低栄養、肝疾患など。 ・予防：24時間のNa上昇を10mEq/L以内（高リスク例では8mEq/L以内）とし、頻回に測定する。過補正時は5％ブドウ糖液やデスモプレシンで下げ戻す。
輸液と尿浸透圧の関係
SIADHでは腎が尿を一定の高い浸透圧に濃縮し続けるため、輸液の浸透圧が尿浸透圧より低ければ自由水が体内に残り、低Na血症は悪化しうる。「SIADHに生理食塩液は効かないどころか悪化させることがある」のはこのためであり、尿浸透圧を上回る高張食塩液が必要となる。
POINT
・意識障害やけいれんなど重度の症状を伴う低Na血症には、高張（3％）食塩液を投与する。 ・慢性低Na血症の補正速度は24時間で10mEq/L以内（Na 105mEq/L以下、低K血症、低栄養、アルコール多飲など高リスク例は8mEq/L以内）とし、浸透圧性脱髄症候群を予防する。 ・補正中は血清Naを頻回に測定し、過補正時は5％ブドウ糖液やデスモプレシンで下げ戻す。 ・SIADHに生理食塩液や乳酸リンゲル液などの等張液・低張液を投与すると、尿が濃縮されているため低Na血症が悪化しうる。 ・急性期を脱したSIADHは、原因の除去、水分制限、食塩摂取、必要に応じてトルバプタンで治療する。