靴も指輪も合わなくなった―先端巨大症で「上がる」ホルモンはどれか

所見の整理

・54歳男性。2年前から口唇の肥厚・下顎の突出を自覚し、靴のサイズが約1cm大きくなり、指輪が外れなくなった。いずれも骨・軟部組織が徐々に肥大していることを示し、手足の末端肥大を本人や家族が気づく典型的なエピソードである。 ・身体所見：眉弓突出、口唇肥大、下顎突出、巨大舌。先端巨大症に特徴的な顔貌（末端肥大様顔貌）である。主訴の「口腔内の違和感」も巨大舌や咬合不全（下顎突出による噛み合わせのずれ）で説明できる。 ・合併症：高血圧症、睡眠時無呼吸症候群（舌・咽頭軟部組織の肥大による上気道狭窄が主な原因）、耐糖能異常（空腹時血糖111mg/dL：空腹時血糖異常の範囲、HbA1c 6.3％：糖尿病の診断基準6.5％には満たない境界域）。いずれも成長ホルモン（GH）過剰でよくみられる合併症である。 ・視力：矯正視力が左0.2と左眼のみ低下している。下垂体腫瘍が上方に進展して視神経・視交叉を圧迫している可能性を考える。 ・画像：造影T1強調矢状断像（A）ではトルコ鞍内から鞍上部へ伸びる腫瘤を認め、T2強調冠状断像（B）でもトルコ鞍から鞍上部へ進展する腫瘤があり、内部に嚢胞変性とみられる高信号域を伴う。視交叉・視神経の圧迫が疑われる下垂体腫瘍（マクロアデノーマ、すなわち最大径10mm以上の腺腫）の所見である。

診断

特徴的な身体所見、GH過剰に伴う合併症、下垂体腫瘍の存在から、GH産生下垂体腺腫による先端巨大症と診断できる。現在の分類では下垂体腺腫は「下垂体神経内分泌腫瘍（PitNET）」とも呼ばれる。

設問の考え方

GHは主に肝臓に作用してインスリン様成長因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）を産生させ、組織の成長作用の多くはIGF-Ⅰを介して発揮される。GHは脈動的に分泌され、1回の測定では評価しにくいのに対し、IGF-Ⅰは血中濃度が安定しており、GHの過剰分泌を反映して持続的に高値となる。したがって先端巨大症では、IGF-Ⅰが年齢・性別の基準範囲を超えて異常高値を示す。他の下垂体ホルモンは、腫瘍が特に産生しない限り上昇せず、むしろ大きな腺腫による正常下垂体の圧迫で低下することがある点を押さえておく。

先端巨大症の概要

・原因：ほとんどがGH産生下垂体腺腫である。骨端線が閉じる前に発症すると高身長を主体とする下垂体性巨人症、閉鎖後に発症すると先端巨大症となる。 ・症状（GH・IGF-Ⅰ過剰によるもの）：手足の容積増大、眉弓部の突出、鼻・口唇の肥大、下顎の突出（咬合不全）、巨大舌、発汗過多、頭痛、手根管症候群、関節痛、皮膚の肥厚など。 ・合併症：高血圧、耐糖能異常・糖尿病（GHはインスリン抵抗性を高める）、睡眠時無呼吸症候群、脂質異常症、心肥大・心筋症、大腸ポリープ・大腸癌など。生命予後を規定するのは主に心血管系合併症である。 ・腫瘍による局所症状：上方進展による視交叉圧迫で両耳側半盲が典型だが、腫瘍の位置によって本症例のように一側の視神経を圧迫し片眼の視力低下をきたすこともある。頭痛、正常下垂体の圧迫による下垂体機能低下症を伴うこともある。

診断のための内分泌検査

・血中IGF-Ⅰ：年齢・性別の基準範囲を超えて高値。 ・75g経口ブドウ糖負荷試験（75gOGTT）：健常者では血糖上昇によりGHが抑制されるが、先端巨大症ではGHが十分に抑制されない（GH底値が基準値未満まで下がらない）。 ・TRH試験などでのGHの奇異性上昇、ドパミン作動薬投与によるGHの奇異性低下がみられることがある。 ・プロラクチンの同時測定（GH・プロラクチン同時産生腺腫の有無）、下垂体前葉機能の評価も行う。 ・画像：下垂体MRIで腺腫を確認する。

治療

・第一選択は経蝶形骨洞手術（内視鏡下経鼻手術を含む）による腺腫摘出。 ・手術で寛解しない場合や手術困難例では薬物療法：ソマトスタチンアナログ（オクトレオチド、ランレオチド、パシレオチド）、GH受容体拮抗薬（ペグビソマント）、ドパミン作動薬（カベルゴリン）。 ・必要に応じて放射線治療（定位放射線照射など）。 ・治療効果は血中IGF-Ⅰの正常化とGH値の低下で評価する。

GH-IGF-Ⅰ系の基本

視床下部のGHRH（成長ホルモン放出ホルモン）がGH分泌を促進し、ソマトスタチンが抑制する。GHは肝臓でIGF-Ⅰ産生を促し、IGF-Ⅰは下垂体・視床下部に負のフィードバックをかける。GH自体は脂肪分解促進・抗インスリン作用（血糖上昇）を示す。