SpO2 99％の落とし穴―暖炉の部屋で倒れた女性に「まず」すべきこと
第116回医師国家試験 C問題 第57問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。意識障害のため友人に伴われて来院した。暖炉の火が燃えているままの部屋で倒れている患者を発見し，友人が乗用車で救急外来に搬送した。来院時の呼びかけに応答せず，けいれんがみられる。体温36.8℃。心拍数104/分，整。血圧98/60mmHg。呼吸数12/分。SpO2 99％（room air）。瞳孔径は両側4mmで対光反射は迅速である。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。体表に熱傷やその他の外傷はみられない。皮膚は鮮紅色でチアノーゼを認めない。胃洗浄で薬物は検出されない。血液生化学所見：乳酸40mg/dL（基準5～20）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.30，PaCO2 32Torr，PaO2 70Torr，HCO3－ 21mEq/L，BE〈base excess〉－3.0mEq/L。 まず行うべき対応はどれか。2つ選べ。
- a.頭部MRI
- b.酸素投与
- c.ジアゼパム投与
- d.胸部エックス線
- e.高気圧酸素治療
対話形式の解説
ドクター
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閉鎖空間での燃焼に伴う意識障害で、SpO2が保たれているのにPaO2との乖離があり、乳酸アシドーシスを認める場合は一酸化炭素中毒を疑います。一般的なパルスオキシメータはCOHbを区別できずSpO2が偽性高値となるため、数値に惑わされず直ちに高濃度酸素を投与し、けいれんが続いていればジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬で止めることが最初の対応です。頭部MRIや胸部エックス線などの検査、高気圧酸素治療は、全身状態が安定してから適応を判断します。火災ではシアン中毒の合併や、回復後に現れる遅発性脳症にも注意が必要です。「まずABCを安定させ、検査や専門治療はその後」という優先順位の考え方は、あらゆる救急初期対応の基本になります。
解答・解説
正解はb, cです
所見の整理
・32歳女性。暖炉の火が燃え続けている部屋で倒れていた。換気が不十分な室内で燃焼が続けば不完全燃焼により一酸化炭素（CO）が発生する。 ・来院時、呼びかけに応答しない意識障害があり、けいれんが続いている。 ・頻脈（104/分）、血圧はやや低め（98/60mmHg）。瞳孔所見は正常で、外傷・熱傷はない。 ・SpO2 99％（室内気）なのに、PaO2は70Torrとそれほど高くない。PaO2 70Torrなら本来のSaO2はおおよそ94％前後であり、パルスオキシメータの値が実際の酸素化を過大評価していることがうかがえる。 ・皮膚は鮮紅色でチアノーゼがない。 ・乳酸40mg/dL（約4.4mmol/L）と上昇し、pH 7.30、HCO3－ 21mEq/L、BE −3.0の代謝性アシドーシス（乳酸アシドーシス）がある。PaCO2は32Torrと低く、呼吸による代償が働いている。 ・胃洗浄で薬物は検出されず、急性薬物中毒の可能性は低い。
診断へのプロセス
閉鎖空間での燃焼という状況、SpO2が保たれているのにチアノーゼがなく皮膚が鮮紅色、組織低酸素を示す乳酸アシドーシス、意識障害とけいれんという中枢神経症状がそろい、一酸化炭素中毒を最も疑う。COはヘモグロビンに対して酸素の200倍以上の親和性で結合して一酸化炭素ヘモグロビン（COHb）をつくり、酸素運搬能を低下させる。さらに酸素解離曲線を左方移動させて組織への酸素放出を妨げ、ミトコンドリアのシトクロム酸化酵素も阻害する。この結果、PaO2は保たれていても組織は低酸素に陥る。一般的なパルスオキシメータは2波長でCOHbと酸素化ヘモグロビンを区別できないため、SpO2は偽性に高く表示される。確定にはCOオキシメータ（多波長測定の血液ガス分析装置）でCOHb濃度を測定する。なお、燃えた物によってはシアン化水素も発生し、シアン中毒を合併しうる点にも注意する。
設問の考え方
「まず行うべき対応」は、生命と脳を守るための救急初期対応である。救急ではABC（気道・呼吸・循環）の安定化を最優先する。CO中毒が強く疑われる以上、COHb値の結果を待たずに直ちに高濃度（100％に近い）酸素を投与してCOの排泄を促す。同時に、持続するけいれんは低酸素や脳損傷を悪化させ、気道確保も難しくするため、ベンゾジアゼピン系薬でただちに止める。画像検査や高気圧酸素治療は、全身状態が安定してから検討する。
選択肢考察
- ×a. 頭部MRI
CO中毒では淡蒼球の病変（T2強調像・FLAIR像で高信号）や大脳白質病変がみられることがあり、脳障害の評価や他の頭蓋内疾患の鑑別に役立つ。しかしMRIは撮影に時間がかかり、検査室への移動と強磁場環境でのモニタリング制限を伴うため、けいれんが続く不安定な患者に初期対応として行う検査ではない。けいれんを止め、酸素投与を開始して状態を安定させた後に行う。
- ○b. 酸素投与
CO中毒の治療の基本である。COHbの半減期は室内気吸入下で約4〜5時間であるが、リザーバー付きマスクなどで100％に近い高濃度酸素を吸入させると約1時間前後まで短縮する。SpO2 99％という数値に惑わされず、CO中毒を疑った時点で直ちに高濃度酸素を開始する。意識障害が強く気道が保てない場合は気管挿管し、100％酸素で換気する。シアン中毒を合併している場合でも高濃度酸素は初期治療として必要である。
- ○c. ジアゼパム投与
来院時もけいれんが続いており、けいれん重積状態に陥っている可能性が高い。けいれんが持続すると酸素消費の増大、換気障害、乳酸アシドーシスの悪化を招き、低酸素状態にある脳の障害をさらに進める。原因にかかわらず、けいれん重積の第一選択はベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパム静注など）であり、酸素投与と並行して直ちに投与する。投与後は呼吸抑制に注意し、止まらなければホスフェニトインやレベチラセタムなど第二段階の薬剤へ進む。
- ×d. 胸部エックス線
ポータブル撮影が可能で、誤嚥や気道熱傷に伴う肺病変の評価、挿管後のチューブ位置確認などに使われる。しかし本例は呼吸音・心音に異常がなく、胸部疾患が意識障害の原因とは考えにくい。けいれんの停止と酸素投与を後回しにしてまで優先する検査ではない。
- ×e. 高気圧酸素治療
2〜3気圧程度の高気圧下で100％酸素を吸入させる治療で、COHbの半減期を約20〜30分まで短縮し、遅発性脳症（間欠型CO中毒）の予防効果も期待される。意識障害、けいれん、高いCOHb値、妊婦などは適応を考える要素である。しかし治療は専用の装置（チャンバー）内で行うため、患者の観察や急変時の処置が難しく、実施できる施設も限られる。けいれんが続く不安定な状態で最初に行う対応ではなく、けいれんを止め、高濃度酸素で全身状態を安定させてから適応を判断する。
一酸化炭素中毒の要点
・原因：火災、締め切った部屋での暖房器具や練炭・炭火の使用、車の排気ガスなど。無色・無臭のため気づきにくい。 ・病態：COはヘモグロビンと強く結合してCOHbとなり酸素運搬を妨げる。酸素解離曲線を左方移動させて組織での酸素放出も妨げ、ミトコンドリアの呼吸鎖も障害する。脳・心臓など酸素需要の高い臓器が障害される。 ・症状：軽症では頭痛・めまい・悪心、重症では意識障害、けいれん、不整脈・心筋障害、乳酸アシドーシス。皮膚の鮮紅色（チェリーレッド）は典型的とされるが、みられないことも多い。 ・検査：パルスオキシメータのSpO2は偽性高値になるため信頼できない。COオキシメータでCOHbを測定する。喫煙者は非中毒時でもCOHbがやや高い（数％〜10％程度）。心筋障害の評価に心電図・心筋トロポニンも確認する。 ・治療：直ちに高濃度酸素投与。重症例では状態安定後に高気圧酸素治療を検討する。 ・COHbの半減期の目安：室内気で約4〜5時間、100％酸素で約1時間前後、高気圧酸素で約20〜30分。 ・遅発性脳症（間欠型）：急性期にいったん回復した後、数日〜数週間して認知機能低下、パーキンソニズム、無動・無言、人格変化などが現れる。大脳白質の脱髄が主な病変で、発症の予測は難しい。
シアン中毒との関係
住宅火災などでプラスチック・建材が燃えるとシアン化水素が発生し、CO中毒とシアン中毒が合併しうる。シアンもミトコンドリアの呼吸を阻害して著しい乳酸アシドーシスを起こす。高濃度酸素投与に加え、解毒薬としてヒドロキソコバラミンが用いられる。
けいれん重積の初期治療
気道確保・酸素投与・循環の確保と並行して、ベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパム、ミダゾラム、ロラゼパムなど）を投与する。止まらなければホスフェニトイン、レベチラセタム、フェノバルビタールなど、さらに難治なら全身麻酔薬による治療へ進む。低血糖などの可逆的な原因の確認も忘れない。
POINT
・閉鎖空間での燃焼＋意識障害＋SpO2正常＋チアノーゼなし（鮮紅色皮膚）＋乳酸アシドーシスでCO中毒を疑う。 ・パルスオキシメータはCOHbを酸素化ヘモグロビンと区別できず、SpO2は偽性高値となる。COHbはCOオキシメータで測る。 ・初期対応は高濃度酸素投与を直ちに開始すること。けいれんがあればジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬で止める。 ・頭部MRI・高気圧酸素治療は全身状態が安定してから行う。 ・CO中毒には遅発性脳症（間欠型）があり、回復後も経過観察が必要である。