SpO2 97％にだまされるな―倉庫で倒れた作業員と見えない毒ガス

所見の整理

・52歳男性。倉庫という換気の悪い屋内で、ガソリンエンジン駆動のコンクリートカッターを使用中に倒れていた。ガソリンエンジンの排気ガスには不完全燃焼で生じた一酸化炭素（CO）が多く含まれる。 ・発見時もカッターは動き続けており、患者は来院直前まで排気ガスにさらされ続けていたと考えられる。 ・同じ場所にいた同僚3名にも頭痛・悪心がみられる。同じ環境にいた複数人に同時に症状が出ていることは、環境中の有毒物質による中毒を強く示唆し、同僚の症状はCO中毒の軽症像に合致する。 ・意識レベルはJCS II-10（普通の呼びかけで容易に開眼する程度）の意識障害、呼吸数24/分とやや頻呼吸、四肢の筋緊張低下がある。外傷はなく、発熱もない。 ・顔色が紅潮している。一酸化炭素ヘモグロビン（CO-Hb）は鮮紅色であり、皮膚や粘膜が赤く見えることがある（ただし典型的な鮮紅色を呈する例は多くない）。 ・SpO2は97％と一見正常である。一般的なパルスオキシメータはCO-HbとO2-Hb（酸素化ヘモグロビン）を区別できず、CO-HbもO2-Hbとして数えてしまうため、CO中毒ではSpO2が見かけ上高く表示される。SpO2が正常でも組織は低酸素に陥っている点が重要である。

診断へのプロセス

意識障害の原因はAIUEOTIPS（A：アルコール、I：インスリン〈低血糖・高血糖〉、U：尿毒症、E：内分泌・電解質異常・脳症、O：低酸素・薬物中毒、T：外傷・体温異常、I：感染症、P：精神疾患・ポルフィリア、S：脳卒中・ショック・けいれん）に沿って整理する。本例では、閉鎖空間での内燃機関の使用、継続した曝露、複数人の同時発症、顔面紅潮から、一酸化炭素中毒（Oの中毒・低酸素）が最も疑われる。

まず行うべきこと

COはヘモグロビンに対して酸素の約200〜250倍の結合力を持ち、酸素の運搬を妨げるうえ、酸素解離曲線を左方移動させて組織への酸素の受け渡しも悪くする。さらにミトコンドリアの呼吸を障害する。治療の基本は、曝露現場から離した後、直ちに高濃度酸素（リザーバー付きマスクで10〜15L/分、意識障害が強ければ気管挿管して100％酸素）を投与し、COをヘモグロビンから追い出すことである。血液ガス分析（CO-oximetry）でCO-Hb濃度を測定し、重症例では高気圧酸素療法を考慮する。

一酸化炭素中毒の概要

・原因：火災、練炭・炭火、ガス器具や石油ストーブの不完全燃焼、閉鎖空間でのエンジン稼働（車庫内の車、発電機、工具）など。COは無色・無臭で、気づかずに曝露される。 ・病態：COはヘモグロビンと強く結合して酸素運搬能を低下させ、酸素解離曲線を左方移動させて組織での酸素放出を妨げる。ミオグロビンやシトクロムcオキシダーゼにも結合し、細胞の酸素利用も障害する。脳と心臓が特に障害されやすい。 ・症状（CO-Hb濃度の目安。個人差が大きく、濃度と重症度は必ずしも一致しない）：軽症では頭痛、悪心、めまい、倦怠感。中等症では判断力低下、嘔吐、頻脈、頻呼吸。重症では意識障害、けいれん、不整脈、心筋障害、昏睡。 ・検査：CO-oximetry機能のある血液ガス分析でCO-Hb濃度を測定する（非喫煙者の基準はおおむね1〜2％以下、喫煙者では数％〜10％程度まで上昇しうる）。乳酸上昇・代謝性アシドーシス、心筋逸脱酵素や心電図変化を確認する。通常のパルスオキシメータのSpO2や血液ガスのPaO2は正常値を示しやすく、低酸素の評価に使えない。頭部CT・MRIでは両側淡蒼球の病変が特徴的である。 ・治療：曝露源からの隔離、高濃度酸素投与（リザーバー付きマスクまたは挿管下100％酸素）。重症例（意識障害、神経症状、心筋虚血、高いCO-Hb濃度、妊婦など）では高気圧酸素療法を考慮する。代謝性アシドーシスは酸素化により改善することが多く、炭酸水素ナトリウムによる積極的な補正は一般に行わない。 ・間欠型CO中毒（遅発性脳症）：急性期症状がいったん回復した後、数日〜数週間（多くは2〜6週）を経て、記銘力低下、認知機能障害、パーキンソニズム、無動・無言、人格変化などが出現する。急性期に意識障害があった例で起こりやすく、退院後も経過観察が必要である。

現場での注意

同じ環境にいた人は無症状でも曝露の可能性があり、全員の評価が必要である。救助者自身の二次被害を防ぐため、換気と曝露源の停止を行ってから救出する。