タンクに入った瞬間に倒れた―チアノーゼとSpO2が教える「酸素欠乏症」

所見の整理

・発生状況：夏季、作業のため穀物貯蔵タンク（閉鎖空間）に入り、間もなく意識を消失した。作業前には体調に変化がなく、所持品にも不審物はない。 ・救急隊接触時：全身のチアノーゼ、SpO2 88％と、明らかな低酸素血症がある。 ・来院時：JCSⅢ-300の深昏睡。体温37.2℃と高体温はない。頻脈（108/分）はあるが血圧は保たれる。リザーバー付マスクで酸素10 L/分を投与するとSpO2は100％まで改善している。 ・皮膚は湿潤し、血管拡張（紅潮）はない。 ・血液検査：肝機能・腎機能・電解質は正常で、CKも上昇していない（22 U/Lとむしろ低め）。心電図・胸部エックス線写真も正常である。

診断へのプロセス

閉鎖空間に入った直後の急な意識消失であり、まず空気環境の異常（酸素欠乏や有毒ガス）を考える。 穀物貯蔵タンクやサイロでは、穀物自体の呼吸や付着した微生物の活動によって酸素が消費され、代わりに二酸化炭素が蓄積する。換気が悪いため内部の酸素濃度が大きく低下し、そこに入った作業者が酸素欠乏症を起こす。酸素濃度がきわめて低い空気を吸うと、数回の呼吸で意識を失って倒れることがある。 本例では、①救急隊接触時にチアノーゼがありSpO2が88％と低下していた、②酸素投与でSpO2が速やかに100％に回復した、③皮膚の紅潮がない、④異臭や不審物の記載がない、⑤高体温や臓器障害・横紋筋融解の所見がない、という点がそろっており、吸入気の酸素不足による低酸素血症＝酸素欠乏症が最も合致する。

鑑別の考え方

意識障害をきたすガス曝露のうち、一酸化炭素とシアンは「酸素は足りているのに組織が使えない／運べない」病態であり、典型的にはチアノーゼを呈さず、通常のパルスオキシメータの値も下がらないことが多い。一方、酸素欠乏症は動脈血の酸素そのものが不足する病態で、チアノーゼとSpO2低下がそのまま現れる。この違いが鑑別の鍵となる。

酸素濃度と症状の目安

大気中の酸素濃度は約21％である。濃度が下がるにつれ、頻脈・頻呼吸、判断力低下、頭痛・悪心、さらに意識障害・けいれんと進み、きわめて低い濃度では短時間で失神・呼吸停止・死亡に至る。低酸素状態では自覚症状に乏しいまま判断力が失われるため、自力での脱出が困難になる。

酸素欠乏症が起こりやすい場所

穀物・飼料の貯蔵サイロやタンク、果菜の貯蔵庫、醸造・発酵タンク、船倉、井戸・地下室・マンホール・下水道、鉄製タンク内部（壁面の酸化）、ドライアイスや窒素などの不活性ガスを使用する空間など。我が国では酸素欠乏症等防止規則により、作業前の酸素濃度測定、換気、空気呼吸器などの使用が定められている。

ガス曝露による低酸素の分類

・吸入気の酸素不足：酸素欠乏症（チアノーゼ、SpO2低下） ・酸素運搬の障害：一酸化炭素中毒（CO-Hb形成。通常のSpO2は低下しない。CO-Hb濃度の測定には多波長のCOオキシメータや血液ガス分析を用いる） ・細胞での酸素利用障害：シアン中毒、硫化水素中毒（シトクロムcオキシダーゼ阻害。静脈血の酸素化が保たれ、乳酸アシドーシスをきたす）

治療

酸素欠乏症では、救助者の安全を確保したうえで（空気呼吸器の装着など）速やかに新鮮な空気のある場所へ救出し、高濃度酸素を投与する。必要に応じて気管挿管・人工呼吸を行う。低酸素に伴う脳障害の評価を行う。