いきんだ瞬間の激痛―大腸穿孔の緊急手術は「つながない」が鉄則

所見の整理

・78歳男性。1年前から便秘傾向があり、最近増悪していた。昨晩下剤を服用し、今朝の排便時（いきみ）に突然強い腹痛が出現した。 ・体温38.4℃、心拍数120/分、呼吸数28/分と、発熱・頻脈・頻呼吸があり、全身性炎症反応症候群（SIRS）の状態にある。 ・苦悶様表情で、腹部を動かさないよう体を丸めた屈曲側臥位をとっている。腹部は板状硬で強い圧痛があり、汎発性腹膜炎を示す腹膜刺激症状である。 ・Hb 10.7 g/dLと貧血があり、眼瞼結膜も貧血様である。白血球15,300、CRP 11 mg/dLと炎症反応が高い。アミラーゼ・CKは基準内で、急性膵炎や筋障害は考えにくい。 ・腹部CTでは、前腹壁直下に腹腔内遊離ガス（free air）を認め、腸管外の小さなガス像や腹水、拡張した腸管がみられる。消化管穿孔による腹膜炎の所見である。

診断へのプロセス

高齢者で、1年来の進行する便秘と貧血がある点から、左側結腸（下行結腸〜S状結腸）や直腸の大腸癌による狭窄がまず疑われる。狭窄部より口側の腸管は内容物がうっ滞して内圧が高まっており、そこに下剤による腸蠕動の亢進や排便時のいきみによる腹圧上昇が加わって、腸管が穿孔したと考えられる。下部消化管の穿孔では糞便が腹腔内に漏れ出すため、細菌性の汎発性腹膜炎（糞便性腹膜炎）となり、敗血症へ進行しやすく致死率が高い。 したがって本例の病態は、大腸癌による閉塞を背景とした大腸穿孔と汎発性腹膜炎であり、緊急開腹手術の適応である。

設問の考え方

大腸穿孔に対する緊急手術で求められるのは、癌の根治ではなく救命である。そのために、①汚染源（穿孔部）を除去すること、②腹腔内を十分に洗浄しドレナージすること、③腸管吻合を避けること（汚染された腹腔内で、しかも前処置なしの浮腫状の腸管で吻合すると縫合不全のリスクが高い）、④閉塞による口側腸管の内圧上昇を解除すること、が必要である。これらを満たす標準的術式が、穿孔部を含む腸管を切除して肛門側断端を閉鎖し、口側断端を人工肛門とするHartmann手術である。全身状態が改善した後に、二期的に人工肛門閉鎖と再建を行う。

大腸穿孔の特徴

・原因：大腸癌（閉塞部口側の内圧上昇による穿孔、または腫瘍部そのものの穿孔）、憩室炎、宿便（便塊による圧迫壊死。宿便性穿孔は高齢者・慢性便秘患者に多い）、内視鏡検査に伴う医原性穿孔、虚血性腸炎など。好発部位はS状結腸である。 ・上部消化管穿孔と比べて、腸内細菌（大腸菌などのグラム陰性桿菌や嫌気性菌）による高度の汚染を伴い、敗血症性ショック・播種性血管内凝固（DIC）に移行しやすく、死亡率が高い。 ・ただちに広域抗菌薬投与、輸液による循環管理を開始し、緊急手術を行う。

下部消化管穿孔の主な術式

・Hartmann手術：病変部切除＋肛門側断端閉鎖＋口側人工肛門。一期的吻合を避ける標準術式。 ・一期的切除吻合（＋予防的人工肛門）：汚染が軽度で全身状態が良好な場合に選択されることがある。 ・人工肛門造設のみ、洗浄ドレナージ：全身状態がきわめて悪く、切除に耐えられない場合のダメージコントロールとして行うことがある。

直腸癌の主な根治術式（待機手術）

・高位前方切除術：直腸S状部〜上部直腸の癌 ・低位前方切除術：上部直腸〜下部直腸の癌で肛門温存が可能なもの ・腹会陰式直腸切断術（Miles手術）：肛門に近い下部直腸癌・肛門管癌（永久人工肛門） ・括約筋間直腸切除術（ISR）：肛門近傍の癌で肛門温存を図る術式

大腸癌による閉塞への対応

穿孔を起こしていない閉塞性大腸癌では、大腸ステント留置や経肛門的イレウス管による減圧後に待機的根治術を行う方法もある。穿孔例ではこれらは用いず緊急手術となる。