皮疹が治っても終わらない―完全房室ブロックで姿を現した心サルコイドーシス
第114回医師国家試験 A問題 第50問
国試問題にチャレンジ
56歳の女性。気が遠くなるようなめまいを主訴に来院した。1年前に鼻翼に丘疹が出現した。皮膚サルコイドーシスと診断され，副腎皮質ステロイド外用薬の塗布により，3か月程度で皮疹は改善した。今朝から気が遠くなるようなめまいが出現したため受診した。体温36.7℃。脈拍40/分，整。血圧132/72mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球414万，Hb 12.6g/dL，白血球5,400，血小板27万。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL，アルブミン4.3g/dL，AST 21 U/L，ALT 22 U/L，LD 261 U/L（基準120～245），CK 78 U/L（基準30～140），クレアチニン0.5mg/dL。CRP 0.1mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図で完全房室ブロックを認める。心エコー図を別に示す。左室駆出率は45％であった。完全房室ブロックに対して一時的ペースメーカーを挿入した。 適切な治療はどれか。
- a.NSAID
- b.抗結核薬
- c.コルヒチン
- d.リツキシマブ
- e.副腎皮質ステロイド
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
サルコイドーシスの既往がある人に前失神と完全房室ブロックが出現し、心エコーで心室中隔基部の菲薄化と左室収縮能の低下を認める場合は、刺激伝導系が障害された心サルコイドーシスを考えます。心病変は突然死や心不全の原因となるため、一時的ペースメーカーで心拍数を確保したうえで、全身性副腎皮質ステロイドで肉芽腫性炎症を抑えるのが治療の基本です。NSAID、コルヒチン、抗結核薬、リツキシマブは肉芽腫性炎症に対する標準治療ではなく、ステロイドで効果が不十分な場合はメトトレキサートなどを併用します。伝導が回復しても再発の危険があるため、恒久的ペースメーカーやICDの植込みを検討し、FDG-PETや心臓MRIで活動性を評価します。皮膚病変のみなら局所治療で足りても、心・眼・神経・進行性肺病変・高カルシウム血症では全身治療が必要という「臓器別の重症度判断」は、サルコイドーシス診療の要です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・56歳女性。1年前に鼻翼の丘疹から皮膚サルコイドーシスと診断され、ステロイド外用で皮疹は軽快している。サルコイドーシスは全身の臓器に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を生じうる疾患であり、皮膚病変が落ち着いていても他臓器（肺門リンパ節・肺・眼・心臓など）への病変が後から明らかになることがある。 ・主訴は「気が遠くなるようなめまい」である。回転性めまいや浮動感とは異なり、意識が遠のく感覚（眼前暗黒感・前失神）であり、脳の血流低下を考えて失神と同じ枠組み（不整脈などの心血管性、起立性低血圧、循環血液量減少、神経調節性）で原因を探す。 ・脈拍40/分の高度徐脈があり、心電図で完全房室ブロックを認める。心房からの興奮が心室に伝わらず、遅い補充調律のみとなって心拍出量が低下し、脳血流が減ったことがめまいの原因と考えられる。 ・貧血はなく（Hb 12.6g/dL、結膜所見正常）、頸静脈怒張・ラ音もなく明らかな心不全徴候はない。心雑音もなく弁膜症を示唆する所見はない。CK・CRPは正常で、急性心筋梗塞や急性心筋炎、感染症を示唆する所見に乏しい。 ・心エコー図では心室中隔基部の菲薄化（壁が薄くなっていること）があり、左室駆出率（LVEF）は45％と軽度低下している。
診断
刺激伝導系が通る心室中隔基部に肉芽腫・線維化が生じ、完全房室ブロックと左室収縮能低下をきたした心サルコイドーシスと考えられる。中年女性に新たに出現した原因不明の房室ブロックでは、心サルコイドーシスを必ず鑑別に挙げる。
治療の考え方
完全房室ブロックによる症状に対しては、まず一時的ペースメーカーで心拍数を確保している。そのうえで、原疾患である肉芽腫性炎症を抑えるために全身性の副腎皮質ステロイド（内服）を開始する。心病変は突然死（高度房室ブロック、心室頻拍・心室細動）や心不全につながり、サルコイドーシスの死因として重要であるため、皮膚病変のみの場合と異なり積極的な全身治療の対象となる。ステロイドにより炎症が鎮まると房室伝導が回復することもあるが、再発の危険もあるため、恒久的なデバイス（ペースメーカー、心機能低下や心室性不整脈のリスクが高い場合は植込み型除細動器（ICD）や除細動機能付き両心室ペースメーカー（CRT-D））の植込みも検討する。
選択肢考察
- ×a. NSAID
NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）はシクロオキシゲナーゼを阻害して疼痛・発熱・炎症を抑える薬で、急性心膜炎（コルヒチンと併用）や関節痛などに用いる。サルコイドーシスの肉芽腫形成を抑える効果はなく、心病変の進行や房室ブロックを改善しないため、心サルコイドーシスの治療としては用いない。
- ×b. 抗結核薬
抗結核薬は結核（乾酪壊死を伴う肉芽腫を形成する抗酸菌感染症）の治療薬である。サルコイドーシスも肉芽腫性疾患で鑑別対象となるが、本例は既にサルコイドーシスと診断されており、発熱やCRP上昇はなく、胸部エックス線写真にも異常がないため結核を疑う根拠に乏しい。抗結核薬はサルコイドーシスの病態に対する効果がない。
- ×c. コルヒチン
コルヒチンは好中球の遊走を抑える薬で、痛風発作の予防・初期治療、家族性地中海熱、急性・再発性心膜炎、Behçet病などに使われる。サルコイドーシスの肉芽腫性炎症は主にマクロファージ・Tリンパ球（Th1）によるもので、コルヒチンは心サルコイドーシスの標準治療ではない。
- ×d. リツキシマブ
リツキシマブはB細胞表面のCD20に対するモノクローナル抗体で、CD20陽性のB細胞性非Hodgkinリンパ腫、慢性リンパ性白血病、ANCA関連血管炎（多発血管炎性肉芽腫症、顕微鏡的多発血管炎）、難治性ネフローゼ症候群などに用いる。心サルコイドーシスの治療薬としての位置づけはない。
- ○e. 副腎皮質ステロイド
心サルコイドーシスは全身性副腎皮質ステロイドの絶対的な適応である。プレドニゾロン内服（初期量30mg/日程度、または体重あたり0.5mg/kg/日程度）で肉芽腫性炎症を抑え、数か月かけて漸減し、少量で長期に維持する。早期に開始すれば房室伝導の回復や左室機能低下の進行抑制が期待できる。ステロイドの効果が不十分な場合や副作用で減量が必要な場合には、メトトレキサートなどの免疫抑制薬を併用する。本例では皮膚病変の治療は外用薬で十分であったが、心病変が出現したため全身投与が必要となる。
サルコイドーシスの概要
・原因不明の全身性肉芽腫性疾患で、病変部に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する。日本では20〜30歳代と50〜60歳代女性に発症のピークがある。 ・主な病変：両側肺門リンパ節腫脹（BHL）、肺病変、眼病変（ぶどう膜炎）、皮膚病変（結節・局面・瘢痕浸潤など）、心病変、神経病変（顔面神経麻痺など）。 ・検査所見：血清ACE（アンジオテンシン変換酵素）・リゾチーム・可溶性IL-2受容体の上昇、高カルシウム血症・高カルシウム尿症（肉芽腫内のマクロファージによる活性型ビタミンD産生）、ツベルクリン反応陰転化、気管支肺胞洗浄液でのリンパ球増加とCD4/CD8比上昇、67Gaシンチグラフィ・FDG-PETでの集積。
心サルコイドーシス
・好発部位は心室中隔基部で、刺激伝導系が障害されて房室ブロックや脚ブロックをきたしやすい。左室自由壁にも病変が生じ、心室頻拍などの心室性不整脈、心室瘤、左室収縮能低下（拡張型心筋症様の病態）を起こす。 ・日本ではサルコイドーシスの死因の多くを心病変が占め、突然死の原因となる。 ・画像所見：心エコーで心室中隔基部の菲薄化、局所的な壁運動異常や心室瘤。FDG-PETで心筋への異常集積（活動性の評価に有用）。心臓MRIで遅延造影。 ・治療：全身性副腎皮質ステロイドが基本。高度房室ブロックにはペースメーカー、心室頻拍や左室機能低下例ではICDやCRT-Dを考慮する。
全身性ステロイドの適応となる主な臓器病変
・心病変（特に刺激伝導障害、心室性不整脈、心機能低下を伴うもの） ・点眼で制御できない眼病変（ぶどう膜炎など） ・自覚症状や呼吸機能障害が進行する肺病変 ・神経病変（顔面神経麻痺など） ・高カルシウム血症 なお、BHLのみや軽症の皮膚病変は自然寛解も多く、経過観察や局所治療で対応する。
POINT
・「気が遠くなるようなめまい」＋徐脈 → 前失神として不整脈（房室ブロック）を検索する。 ・サルコイドーシス患者の房室ブロック、心室中隔基部の菲薄化 → 心サルコイドーシス。 ・心サルコイドーシスは突然死の原因となるため、全身性副腎皮質ステロイドの適応。房室ブロックにはペースメーカー、心室性不整脈・心機能低下にはICDを考慮する。 ・皮膚病変のみなら外用で対応可能だが、心・眼・神経・進行性肺病変・高カルシウム血症は全身ステロイドの適応。