異常値だらけでも基準は腹囲とBMI―特定保健指導の「階層化」を正しく使いこなす

テーマ

特定健康診査（特定健診）は、40〜74歳の医療保険加入者を対象に、メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）に着目して行われる健診である。その結果から生活習慣病の発症リスクを段階的に判定し（階層化）、リスクの高さに応じて特定保健指導（動機付け支援・積極的支援）を行う。階層化に使う項目はあらかじめ決まっており、それ以外の異常値は判定に用いない。

階層化の手順と本例への当てはめ

ステップ1：内臓脂肪蓄積の判定 ・腹囲が男性85cm以上、女性90cm以上 → グループ（1） ・腹囲は基準未満だがBMI 25以上 → グループ（2） 本例は女性で腹囲92cm（≧90cm）、BMI 29.6（≧25）であり、内臓脂肪蓄積の基準を満たす（腹囲基準を満たすのでグループ（1）に分類される）。 ステップ2：追加リスクの数を数える ①血糖：空腹時血糖100mg/dL以上、またはHbA1c 5.6％以上 ②脂質：中性脂肪（トリグリセリド）150mg/dL以上、またはHDLコレステロール40mg/dL未満 ③血圧：収縮期130mmHg以上、または拡張期85mmHg以上 ④喫煙歴あり（①〜③のいずれか1つ以上に該当する場合のみ数える） 本例は、空腹時血糖102mg/dL・HbA1c 5.8％で①に該当する。中性脂肪140mg/dL・HDL 42mg/dLで②は該当せず、血圧128/68mmHgで③も該当しない。喫煙歴もない。追加リスクは1つである。 ステップ3：保健指導レベルの決定 グループ（1）で追加リスク1つ、40〜64歳なので「動機付け支援」の対象となる。

設問の考え方

選択肢のうち、この階層化の基準として用いられるのは腹囲とBMIだけである。本例は飲酒量の過剰、貧血、肝機能障害、低アルブミン血症など医学的に重要な異常を多く抱えているが、これらは特定保健指導の対象を決める基準には含まれない。これらの異常には、特定保健指導とは別に、医療機関への受診勧奨や精査が必要である。

特定健康診査・特定保健指導の概要

・根拠法：高齢者の医療の確保に関する法律（高齢者医療確保法） ・実施主体：医療保険者（市町村国保、健康保険組合、協会けんぽなど） ・対象：40〜74歳の加入者（被保険者・被扶養者） ・目的：メタボリックシンドロームに着目し、生活習慣病の発症・重症化を予防する。

基本的な健診項目

質問票（服薬歴・喫煙歴・飲酒など）、身体計測（身長・体重・BMI・腹囲）、理学的検査、血圧、血中脂質（中性脂肪・HDL・LDLまたはnon-HDLコレステロール）、肝機能（AST・ALT・γ-GT）、血糖（空腹時血糖またはHbA1c、やむを得ない場合は随時血糖）、尿検査（糖・蛋白）。 医師が必要と判断した場合の「詳細な健診」：貧血検査、心電図、眼底検査、血清クレアチニン（eGFR）。

保健指導レベルの判定（階層化）

・腹囲基準を満たす場合（グループ1）：追加リスク2つ以上で積極的支援、1つで動機付け支援。 ・腹囲基準は満たさずBMI 25以上の場合（グループ2）：追加リスク3つ以上で積極的支援、1〜2つで動機付け支援。 ・いずれも追加リスク0なら情報提供のみ。 ・65〜74歳は、積極的支援に該当しても動機付け支援とする。 ・高血圧・糖尿病・脂質異常症の治療薬を服用中の人は、医療機関で管理されているため特定保健指導の対象外となる。 ※2024年度からの第4期では、脂質の基準に「やむを得ず空腹時以外に採血した場合は随時中性脂肪175mg/dL以上」が加えられている。

動機付け支援と積極的支援

・動機付け支援：原則1回の面接で行動目標・計画を立て、3か月以上経過後に評価する。 ・積極的支援：初回面接後、3か月以上の継続的な支援を行い、その後評価する。

本例で階層化以外に重要な所見

多量飲酒、正球性貧血（MCV＝Ht÷RBC×10≒91fL）、AST優位の肝酵素上昇、低アルブミン血症、LD上昇、軽度の低ナトリウム血症などがみられ、アルコール関連の健康障害が強く疑われる。特定保健指導の対象かどうかとは別に、受診勧奨と節酒・断酒に向けた介入が必要である。