弁置換に向けたピースはどれ？―大動脈弁狭窄症の治療方針に「要らない」検査を見抜く

症例の整理

78歳女性で、4年前から心雑音を指摘されており、1年前から労作時の胸部圧迫感、1か月前から15分程度の歩行での息切れが出現している。胸骨右縁第2肋間を最強点とし頸部へ放散する Levine 3/6 の駆出性収縮期雑音を聴取することから、加齢に伴う弁の変性・石灰化による大動脈弁狭窄症（AS）と考えられる。喫煙歴や高血圧など動脈硬化の危険因子も多い。

ASの治療方針を決める考え方

ASには弁の狭窄そのものを改善させる薬物療法がなく、根本的な治療は大動脈弁置換である。方法には、開胸して人工弁に置き換える外科的大動脈弁置換術（SAVR）と、カテーテルを用いて人工弁を留置する経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI）がある。治療方針は、次のような情報を組み合わせて決める。 1）自覚症状の有無：重症ASで症状があれば、原則として弁置換の適応となる。 2）重症度・心機能：心エコー検査で弁口面積、最大血流速度、平均圧較差、左室駆出率などを評価する。 3）血行動態・冠動脈病変：心臓カテーテル検査で圧較差や心拍出量を確認し、冠動脈造影で合併する冠動脈疾患を評価する。 4）全身状態・手術リスク：年齢、併存疾患、フレイル、認知機能などから手術の危険度を見積もり、SAVRとTAVIのどちらが適するか、あるいは侵襲的治療自体を行うべきかを判断する。 本問では、このうち治療方針決定に役立たない検査を選ぶ。MIBG心筋シンチグラフィは心臓の交感神経機能を評価する検査であり、弁の狭窄の程度や手術の適応・術式選択を判断するための情報は得られない。

ASの治療

・薬物療法：狭窄を改善する薬はなく、心不全症状や併存する高血圧などに対する対症療法にとどまる。血管拡張薬は、重症ASでは心拍出量を増やせないまま血圧を低下させるおそれがあるため慎重に用いる。 ・外科的大動脈弁置換術（SAVR）：胸骨を切開し人工心肺を用いて弁を人工弁（機械弁または生体弁）に置き換える。長期成績が確立しており、比較的若く手術リスクの低い患者に適する。冠動脈バイパス術など他の心臓手術を同時に行うこともできる。 ・経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI、TAVRとも呼ぶ）：主に大腿動脈からカテーテルで生体弁を運び、狭窄した弁の内側に留置する。開胸や人工心肺が不要で低侵襲であり、高齢者や手術リスクの高い患者に適する。日本のガイドラインでは、おおむね80歳以上ではTAVI、75歳未満ではSAVRが推奨され、その間の年齢では個々の状態に応じて検討する。 ・方針は循環器内科医、心臓血管外科医、麻酔科医、画像診断医などからなるハートチームで協議して決定する。

介入の適応（概略）

・症状のある重症AS：弁置換の適応。 ・無症状の重症AS：左室駆出率50％未満、他の心臓手術を行う場合、運動負荷試験で症状出現や血圧低下を認める場合、非常に高度の狭窄（最大血流速度5.0m/秒以上など）、急速な進行などでは介入を検討する。

術前評価に用いる主な検査

・心エコー（経胸壁・必要に応じて経食道）：重症度と心機能の評価。 ・心臓カテーテル検査・冠動脈造影：圧較差の直接測定、血行動態評価、冠動脈病変の評価。 ・造影CT：TAVIでは弁輪径の計測、アクセス血管（大腿動脈など）の性状・径の評価、冠動脈入口部の高さの評価に必須である。 ・低流量低圧較差ASが疑われる場合（弁口面積は小さいが、左室機能低下のため圧較差が小さい場合）には、ドブタミン負荷心エコーで真の重症ASかを判定する。 ・全身評価：呼吸機能、腎機能、肝機能、フレイル、認知機能など。

MIBG心筋シンチグラフィの主な用途

・心不全の重症度・予後評価（心縦隔比の低下や洗い出し率の亢進は予後不良を示唆する） ・Parkinson病、Lewy小体型認知症の診断補助（心臓への集積低下）。多系統萎縮症や進行性核上性麻痺などでは集積が保たれることが多く、鑑別に役立つ。 ・なお、心筋血流の評価には²⁰¹Tlや⁹⁹ᵐTc製剤を用いる心筋血流シンチグラフィ、脂肪酸代謝の評価には¹²³I-BMIPPが用いられる。